淺析冠心病的分級預防方法

洪文

(上虞市人民醫院 浙江 上虞 312300)

冠心病是個可以預防的疾病。預防工作必須進行兩級預防,即一級預防(原發性預防)和二級預防(繼發性預防)。一級預防是從兒童(5歲甚至3歲)開始的,對于有易發因素(男在65歲、女在55歲以前發病并有遺傳因素)的子女從5歲開始采用以下措施。國外還有報道,父母一方血膽固醇≥6.2mo1/L(240mm/dL)的子女,視為“高危子女”,從≥3歲采取一級預防措施。近年還提出所謂的“三級預防”,是對心絞痛發作或心肌梗死所采取的防治措施。

1 一級預防

(1)血壓升高、高膽固醇血癥和吸煙被認為是冠心病最主要的三個危險因素。目前強調在抗高血壓治療時需同時注意控制其它危險因素,因為血壓升高易伴有高血脂、高血糖、纖維蛋白原升高以及心電圖不正常。(2)降低血清膽固醇實驗表明,只有維持較長時間的理想膽固醇水平,才能達到預防冠心病的發病或不加重冠心病的目的。建議主要通過非藥物途徑在人群中預防血脂升高。首先,應廣泛開展衛生宣傳。血清總膽固醇水平與冠心病有極顯著的相關性。當總膽固醇在5.2～6.21mmo1/L(200～239mg/dL)或(和)LDL-C為3.4～4.1mmo1/L(130～159mg/dL)時,可采取非藥物的干預,總膽固醇≥6.24mmo1/L(240mg/dL)的高膽固醇血癥者,應在醫生指導下采取藥物和非藥物兩種降脂措施。(3)宣傳戒煙和勸阻不吸煙應采取各種措施向無煙社會邁進,例如,禁止青少年吸煙,提倡中年人戒煙,勸告老年人少吸或吸低毒煙等。(4)減肥。主要是減少熱量的攝入和增加運動量,超重和肥胖者應減少熱量。但通過極低的熱量攝入或完全饑餓以達到迅速減重的方法,是不可取的。

此外,因為冠狀動脈粥樣硬化始于兒童及青少年時期,故冠心病的預防應從兒童開始。重點應注意不使兒童過胖,預防血壓升高及阻止兒童成為煙民。

2 二級預防

二級預防是指對已經患有冠心病的患者所采取的預防措施,防止病情發展和病情突變;預防心肌梗死及預防猝死。主要措施有以下各方面。

2.1 宣教群眾

對于冠心病有正確認識,既要定期復查,不能麻痹大意,又不能焦慮不安,增加思想與精神上的負擔。無禁忌證時,務必采取“ABC”療法。A即服用阿司匹林;B即用β受體阻滯劑;C為降低高脂血癥。

2.2 改變飲食習慣

見冠心病的治療中飲食治療。

2.3 加強體力活動鍛煉

根據自己的習慣和愛好,選擇適合自己的體力活動。體力活動鍛煉以不引起癥狀為限。防止超負荷強力體力活動,否則會引起冠脈痙攣、心絞痛發作,甚至AMI。

2.4 戒煙,防止過量酗酒

2.5 防治高血壓

將血壓控制在滿意水平(根據年齡決定),年輕人將血壓控制在正常范圍＜17.3/11.3Kpa(130/85mmHg),年老人(已有動脈硬化者)將血壓控制在正常高限內,以不超過18.7/12.0Kpa(140/90mmHg)為好。

2.6 防治血脂增高

通過控制動物脂肪及膽固醇的攝入,體力活動及藥物治療,將膽固醇控制在常數170加年齡的范圍內,三酰甘油升高者注意減少糖類入量,控制血糖在8.3mmo1/L(150mg%以內)。有效的降脂藥物為他汀類與貝特類。

2.7 防止突發冠心病事件

3 三級預防

(1)有癥狀的冠心病,堅持用藥,最好消除心絞痛發作,應用β受體阻滯,降低血粘度及防止冠狀動脈痙攣,預防心肌梗死及猝死。不論心絞痛發作、急性心肌梗死或預防猝死,β受體阻滯劑應用越早越好。有些頑固性心絞痛,須用β受體阻滯劑將患者的心率降低到能耐受的最低限度(即不引起乏力、胸悶、頭暈與血壓下降為限。雖然心率不到60次/min,或保持在50～60次/min,只要無自覺癥狀,提示可以耐受)。國內外經驗證明,β受體阻滯劑可以減少心絞痛發作,減少冠心病的猝死25%～45%;急性心肌梗死及早應用有助于縮小急性心肌梗死的梗死范圍達50%以上,再梗率下降35%～40%,猝死率減少20%～40%。

(2)定期健康檢查,定期復查心電圖,掌握病情變化。我國國家“八五”攻關課題-急性心肌梗死的二級預防證明,不僅急性心肌梗死的發生可以通過二級預防減少急性心肌梗死的發生率(服用小劑量腸溶性阿司匹林),而且急性心肌梗死的泵衰、猝死及再梗死的并發率也是可以減少的。北京7家醫院對1106例急性心肌梗死,服用腸溶性阿司匹林50mg/d,β受體阻滯劑阿替洛爾、血管緊張素轉換酶抑制劑依那普利,隨診18.8個月,心臟性猝死24例(2.2%),心衰死亡6例(0.5%),再梗死36例(3.3%),心臟事件總計66例(6.0%)。猝死率以‰/月計算,對照組、阿替洛爾組、依那普利組分別為1.7、0.55、1.16。阿洛爾組猝死率減少67.8%。再梗死率3組間無差別,分別為3%～4%。治療組的左室射血分數(LVEF)自身增加重,對照組為0.2%,阿替洛爾組為2.4%,依那普利為4.6%。提示左室功能下降的患者療效更明顯。