李安源主任醫師治療小兒咳嗽的經驗

陳魯

(山東中醫藥大學附屬醫院 濟南 250001)

李安源教授為山東省立醫院中醫科主任醫師,博士生導師擅長治療小兒,尤其呼吸,神經系統疾病。

隋代醫家巢元方的《諸病源候論·咳嗽》是最早記載有關小兒咳嗽知識的古籍,其中寫到,“嗽者,由風寒傷于肺也,肺主氣,候皮毛,而腧在于背,小兒解脫,風寒傷于皮毛,故因從肺腧入傷于肺,肺感微寒,即嗽也”。幾句簡單的文字,為后世醫家打開了小兒咳嗽的研究。《幼幼集成·咳嗽證治》也提到說,“初傷于肺,繼動脾濕也,在小兒由風寒乳食,不慎而致病者尤多”。正如大家所知道的肺為華蓋,為嬌臟,主宣降,在體合皮,其華在毛,開竅于鼻,在液為涕。小兒稚陰稚陽之體,抵抗外邪的能力差,六淫之邪,易從皮毛口鼻而入,傷及于肺,同時小兒脾常不足感受外邪,導致脾的運化功能失常,津液失于輸布,從而生濕生痰,向上壅滯于肺,也就是我們時常提到的“脾為生痰之源,肺為貯痰之器”。

小兒咳嗽主要表現為2個特點。

(1)多由外感誘發。小兒肺臟嬌嫩,極易受外邪侵害,使得肺氣的宣發肅降功能收到影響,肺失宣肅,氣機上逆,導致咳嗽。因此治法當以宣為主要,以降為順,肺氣正常宣發肅降,氣機調順,邪氣消除咳嗽就止住了。同時邪分六淫,癥狀有寒熱之分。因此治療上也分辛溫、辛涼,而我們在臨床上發現小兒寒熱夾雜的情況十分常見。李安源教授在治療上經常使用溫寒并用、辛溫辛涼相配合的治療方法。對于寒多于熱者,應當以辛溫為主,同時配伍一些辛涼藥來配合;而熱多于寒者,應當以辛涼為主,同時佐以辛溫藥。李教授在辨治外感咳嗽時,特別強調燥咳的治療,蓋因為小兒陽常有余,外邪入侵人體,容易化熱化火,火熱易傷津,咳嗽時間稍長,則津傷而陰不足,患兒出現口干、口渴,咳聲嘶啞少痰,夜間咳嗽為主,雖不是秋季感受燥邪,卻出現肺燥的臨床表現,這時候酌用養陰潤肺之品,可有神效。肺脾質陽多陰少型(占40.38%)是小兒感染后咳嗽的主要體質類型,此類小兒常表現出咳嗽少痰,咽干咽癢,舌紅少苔等燥咳證候[5]。

(2)小兒內傷咳嗽中最常見的證型是痰濕咳嗽。它產生的原因主要是小兒常常脾不足,容易內生痰濁,再加上外邪束表,肺失宣降,津液無法布散全身,留滯于肺絡,形成了痰。此時治法應該主要以肅降為主,祛痰,理脾。可用三子養親湯,或二陳湯祛痰,藥性平和,在祛痰的同時而不傷及正氣。

李教授辨治小兒咳嗽的常用方藥如下所示。

1 風熱咳嗽

主證:發熱,咳嗽,鼻塞流濁涕,咽紅,舌紅苔薄黃,脈數。

治療:清衛分之邪,用以桑菊飲、銀翹散,同時根據具體癥狀臨時加減。痰多咳嗽者可以加竹茹、前胡、枇杷葉;咳嗽兼喘者,多使用麻杏石甘湯來止咳平喘,調理肺氣;痰熱重者,可加瓜蔞皮、枇杷葉等;肺熱重者,可加桑白皮、梔子。食積氣滯者,可加炒谷芽、焦山楂等。

2 風寒咳嗽

主證:咳嗽不爽,發熱,流清涕,咳痰稀白,咽癢聲重,舌淡紅苔薄白,脈浮緊。

治療:本證多用止嗽散,治法重在理肺止咳,微加疏散之品。若外感風寒初起,頭痛鼻塞,惡寒發熱等證較重者,加防風、紫蘇、生姜以解表散邪;濕聚生痰,痰涎稠粘者,加半夏、茯苓、桑白皮以除濕化痰;燥氣焚金,干咳無痰者,加瓜蔞、貝母、知母以潤燥化痰。

3 肺燥咳嗽

臨床表現:咳嗽,發熱,鼻塞,口渴,干咳無痰或痰粘難以咳出。大便干。舌苔薄白而干。

治法:本證多選用桑杏湯來清泄燥熱,內以潤肺止咳。若患兒早晨咳嗽明顯,則屬于肺陰虛,多用以元麥甘桔湯,同時根據具體病情的輕重可以加百合,玉蝴蝶等。

4 痰濕咳嗽

臨床表現:咳嗽多痰,痰白而粘,胸脘作悶,食納不佳,舌淡苔白膩。

治法:可以選用二陳湯,利用方中茯苓、半夏理脾中之痰,陳皮可以行肺氣,甘草補氣健脾的功效,從而達到祛濕止咳的效果。若患兒便溏,則可以加入山藥、薏苡仁等。

以上4種皆為實證咳嗽,除此之外,臨床上,我們也可以遇見一些虛證出現咳嗽的現象,歸納總共為2種,即肺脾虛咳嗽,氣陰兩虛咳嗽。

肺脾氣虛咳嗽,癥見咳嗽有痰,面色萎黃,少動,多汗出,納差,便溏,舌淡苔薄白。其主要病因為小兒脾常不足,痰濕內滯,而向上存于肺。治療這種癥狀時,在補脾的基礎上再兼以調肺,從而達到肺脾兩全,來止咳化痰。

肺氣陰兩虛咳嗽,為患者長久咳嗽而未治愈,從而損傷肺陰的癥狀,多見咳嗽少痰,夜間多汗,常常使用沙參麥冬湯,若痰多者,可加入杏仁、紫苑、冬花來化痰止咳。

李教授辨治咳嗽,強調以辨證論治為前提,與兒童體質特點相結合的思路。小兒咳嗽,原因繁多,臨床表現各異,在簡單的幾組證候中,抓住治療的重點癥狀,以指導遣方用藥,往往可以起到事半功倍的效果。注意祛痰與調解肺部氣機相結合,肺的宣降功能恢復的同時,也達到了祛痰止咳的目的。重視燥咳的治療,他認為,燥咳在臨床中很常見,一般的止咳化痰藥物療效一般,須配伍潤燥養陰之品治療。

[1]范兵.小兒咳嗽臨床治療[M].鄭州:河南教育出版社,2007:5.

[3]張二.方劑學研究[J].南京中醫藥大學,2009,1.

[4]李貴.小兒中藥服用注意事項[D].天才兒童報社,2010,5.

[5]唐彥,程毅,王艷芬,等.104例小兒咳嗽的中醫體質初探[J].云南中醫學院學報,2010,33(5):36～38.