193例PPH手術操作心得體會

朱平

(上海市奉賢區中醫醫院肛腸科 上海 201400)

痔是一種最常見、最多發的肛腸疾病。重度痔以往多采取結扎切除術、外剝內扎術、環切術,其缺點是術后疼痛劇烈、并發癥多、愈合慢。本人在2009年至2011年通過這一技術治療III、IV期痔,覺得術后療效往往取決于手術中的操作細節,總結匯報如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標準

病例診斷為環狀混合痔,以出血、疼痛、瘙癢、脫出為主要癥狀,符合國家中醫藥管理局《中醫病癥診斷療效標準》,排除合并嚴重心、肝、腎、肺疾病以及凝血機制障礙等患者。

1.2 一般資料

本組病例193例,其中男性106例,女性87例,年齡23～72歲,平均年齡46.7歲,病程3個月～10年伴有高血壓病75例,伴有糖尿病3例,伴有直腸炎2例。

1.3 手術方法

10例伴有肛乳頭肥大行PPH+肛乳頭切除術;3例伴有肛裂行PPH+肛裂切除術;102例伴有結締組織性外痔或靜脈曲張性外痔行PPH+外痔切除術;78例單純行PPH手術。

1.4 術后處理

術后當日禁食,次日起給與流食或半流食,靜脈應用抗生素預防吻合口感染,術后不控制排便,每日配合肛泰軟膏納肛入普濟痔瘡栓、復方角菜酸酯栓1次。

2 結果

193例病例中,發生術后出血14例,其中吻合口出血10例、吻合口下粘膜出血3例、吻合口鈦釘脫落出血1例。發生吻合口狹窄2例。發生吻合口肉芽組織增生1例。

3 討論

PPH術中掌握手術細節可以減少或者避免術后各種并發癥的產生。術前詳細詢問既往史,包括高血壓病、糖尿病、心律失常等,術前予以糾正,同時特別查看身體有無疤痕以及疤痕的形態,本組2例吻合口狹窄均是疤痕性體質患者,術后給與吻合口松解均治愈出院。本文認為術前必須作腸鏡檢查,排除腸道惡性腫瘤以及直腸息肉,避免影響手術,避免不必要的醫療糾紛。

3.1 麻醉采用腰麻

此麻醉安全有效,在193例病例起初有8例擊發吻合器時以及術后出現不同程度的下腹部疼痛,給與肌注山莨菪堿解痙后緩解,并在以后與麻醉醫師討論并適當調整麻醉平面后解決此問題。

3.2 術前擴肛

為了方便順利導入肛管擴張器,一般采用手指擴肛至四指,動作忌粗暴,以免造成肛門撕裂、損傷括約肌等,增加術后疼痛以及肛門失禁的風險,并與微創手術理念相悖。

3.3 導入肛管擴張器

充分擴肛后導入肛管擴張器也是整個手術的關鍵步驟之一,將涂有石蠟油的肛管擴張器順著肛管進入,忌用暴力,充分暴露肛管以及直腸下端,脫垂的痔瘡在擴張器的外側,外痔保留在肛外側,筆者在導入擴張器前在截石位3.9點齒線部用電刀各做一標記,以便于荷包定位。

3.4 荷包縫合

是整個手術過程的核心部分,縫線的選擇、荷包位置高度深度以及方法直接影響到療效,本組病例根據痔體的脫垂程度采用單荷包和雙荷包2種。但不管是單荷包還是雙荷包,縫線位置要求在同一水平面,避免造成撕裂,縫線之間避免遺漏。

3.5 吻合口止血

(1)此又是整個PPH手術的關鍵步驟之一,術前糾正高血壓,對于搏動性出血點用2個“0”羊腸線縫合止血,但是不宜過多的縫扎,避免造成吻合口狹窄、吻合口肉芽組織異常增生,193例中一例并發肉芽組織異常增生(系為縫扎過多、羊腸線不吸收導致),予以切除后痊愈出院。對于滲血本人認為可用低電量電凝止血,效果佳,忌大面積、深層度的電凝,易導致全層腸壁壞死腸穿孔。對于重度脫垂或者痔體碩大的患者給與切除1/3痔體,以達到療效,同時出現3例術后吻合口下粘膜出血,本人通過觀察以及研究后在痔體碩大地方給與“1”號絲線貫穿縫合阻斷庤動脈止血,療效顯著,未在出現一例吻合口下粘膜出血病例。(2)術后肛內放置太寧栓,凝膠海綿以及凡士林紗條壓迫止血也能起到預期止血效果。

3.6 術后肛內放置引流管,并加以固定,防止滑脫入肛,同時防止排氣障礙導致腹脹,并時刻可以觀察肛內有無出血。

3.7 PPH術后其他各種并發癥

如尿潴留、肛緣水腫等參考其基本處理方法,本組病例術后個別病人在空腹靜脈滴注抗生素后出現惡心嘔吐、泛酸等癥狀,影響PPH手術療效,故本人建議術后給與靜脈滴注奧美拉唑預防治療。

總之,PPH是目前治療重度痔的一種有效、微創的技術,與之傳統手術相比具有安全、有效、手術時間短、術后疼痛輕、病程短、并發癥少等優點。本組病例術后各種并發癥均始于手術開展早期,之后通過術前充分準備以及注重PPH手術操作細節有效地控制術后并發癥的產生,達到預期治療效果。

[1]喻德洪.現代肛腸外科學[M].北京:人民軍醫出版社,1997:191.

[2]傅傳剛.吻合器環形痔切除術的注意點[J].臨床外科雜志,2002,10(4).

[3]姚禮慶.吻合器痔固定術的操作要求以及術中并發癥的預防和處理[J].中國中西醫結合外科雜志,2005,1.