泌尿外科患者并發糖尿病的圍手術期處理

鄒文武

(樺甸市人民醫院急診科 吉林 樺甸 132400)

泌尿外科患者并發糖尿病的概率隨著糖尿病發病率的增高而增高。泌尿外科手術時,引流管多,創面也很大,再加上并發糖尿病,由此引起的代寫紊亂導致處理圍手術期復雜化。下面將近年來在我科進行圍手術期手術的24例泌尿外科疾病患者(并發糖尿病)的詳細報道,分析如下。

1 臨床資料

本組患者共24例,年齡在33～70歲之間,平均年齡57歲,其中女患者10例,男患者14例,56歲以上患者21例,約占87.5%。該組患者中糖尿病病史最長的達到20年,既往有腦血栓病史的1例,高血壓5例,并發冠心病6例。其中入院時無糖尿病病史者10例,后來住院檢查時發現患者空腹血糖較高,餐后2h發現血糖也比正常水平高,最后確診為糖尿病。24例泌尿外科疾病中,膀胱結石1例,腎和輸尿管結石10例,膀胱腫瘤2例,睪丸鞘膜積液1例,腎腫瘤1例,前列腺增生癥9例。泌尿外科手術后真菌感染者1例,泌尿系統感染1例,傷口感染2例。余下的14例患者為入院時已確診為糖尿病,其中非胰島素依賴型(2型)13例,胰島素依賴型(I型)1例。口服降糖藥11例,胰島素注射治療1例,僅靠飲食控制治療2例。

2 分析

2.1 并發糖尿病泌尿外科患者的特點

2.1.1 老年人和非胰島素依賴型較多見 本組24例患者中,23例為非胰島素依賴型(2型),胰島素依賴性(I型)僅1例,并且大多是老年人。

2.1.2 泌尿外科手術后感染率較高該組患者的感染率達到16.7%,明顯比文獻報道中的二類切口感染率(7.7%)高。究其原因是泌尿外科患者手術后經常要留置管道引流,比較容易造成逆行感染,而高血糖則會干涉白細胞的吞噬作用、趨化性以及調理素作用,從而導致小血管硬化,使局部組織缺血,傷口愈合緩慢,感染機會變大。

2.1.3 病情較隱匿 在本組的24例患者中,入院前沒有糖尿病典型癥狀的為10例,因為術前檢查發現空腹血糖含量比正常(5.9mmo1/L)高,用餐2h后檢查發現血糖也比正常(mmo1/L)含量高,從而確診為糖尿病,之前沒有及時用藥治療,導致病情的持續發展。所以僅憑就診時詢問病史是不行的,很容易漏診該類患者,應在手術前常規測定空腹血糖含量,發現異常后及時檢測餐后2h的血糖含量。

2.2 結語

(1)針對部分糖尿病患者合并有心腦血管并發癥的,在手術之前需要充分考慮藥物及手術對患者的危害性,需要積極地糾正心律失常,糾正水電解質平衡等等。

手術之后盡量減少最好是避免使用止血藥,為預防加重原有并發癥,進行心電監護,一旦出現意外,能夠及時采取措施處理好。

(2)泌尿外科手術時,應分別在術前、術中和術后監測血糖量,使血糖含量控制在6～10mmo1/L之間,但由于血糖過低會引起嚴重的肺水腫和嚴重的心腦功能的損壞,所以當血糖過低時還需要增加葡萄糖的輸入。為避免手術后脂肪和蛋白質的過量分解,術后需及時補充適當的葡萄糖。一般來說,在禁食期間,葡萄糖的供應量保持在150～180g之間,另外還要適當地補鉀。目前治療方面首選方法是靜脈輸注GIK液,對于腎功能嚴重損害的患者,因為術后會少尿或無尿,可以暫時不補充鉀元素,若補得話,這時切忌使用GIK液,需要采取另外的方法補充鉀元素。

(3)因泌尿外科患者多為擇期手術,術前應明確糖尿病的類型、治療情況,是否并發感染,選擇合適的降糖藥控制血糖。原則上術前空腹血糖及餐后2h血糖應分別控制在5.9mmo1/L及11.1mmo1/L以下。Ⅰ型糖尿病患者術前3d停用超長效胰島素及長效口服降糖藥,改用普通胰島素,術前當日停用皮下注射胰島素,改為術中持續靜脈輸注胰島素,術后定期(1～2h1次)查血糖,根據血糖水平補充葡萄糖,術后持續靜脈輸注胰島素至能進食為止,恢復原方案控制血糖。2型糖尿病患者如手術小,不影響當天進食的,按原方案治療糖尿病,術前、術中、術后不作特殊處理,行大手術且需禁食干擾原降糖方案者,術前3d停用長效降糖藥,改短效降糖藥至術前,術后監測血糖,如空腹血糖值超過11.1mmo1/L應開始胰島素治療。我們認為首選用GIK液靜脈滴注,同時定期監測血糖至恢復進食,改服原降糖藥治療。

(4)對并發糖尿病的泌尿外科手術患者,有效地預防和控制感染十分重要,泌尿外科患者術后留置之引流管道多,常須沖洗管道,醫源性感染機會相對較多,如合并糖尿病,由于糖尿病患者有代謝障礙,機體防御功能降低,感染機會較非糖尿病手術患者大,一旦并發感染,又常常使糖尿病加重,不易控制,甚至誘發酮癥酸中毒,故術前、術后應根據血液、尿液、引流液的培養及藥敏結果選用足量強效敏感抗生素預防感染,并做到充分有效的引流,如出現并發感染,應及時手術清除感染灶。如為真菌感染,則應停用抗生素,早期足量使用抗真菌藥治療。

總之,泌尿外科手術之前降低高血糖的含量是十分必要的,因為該類患者合并糖尿病,圍手術處理時,會對患者的代謝產生嚴重的影響,目前常用而又有效的方法就是使用降糖藥來控制血糖含量,穩定維持機體內環境,控制心腦血管并發癥的出現,預防和控制傷口的感染,降低術后并發癥的嚴重性,減少其發生的概率。