8例智障型殘疾患者手術麻醉的管理體會

杜 中 王榮華 權 繪

智障又稱智力缺陷，智障型殘疾人患病后癥狀難以自己表述，給患者身心造成很大的傷害，特別是患外科疾病，選擇手術治療時，術中麻醉管理尤為重要。我院于2008年5月至2010年5月供接診8例智障患者，其中急性闌尾炎5例、環狀混合痔3例，全部選擇手術治療?，F就其術中麻醉管理體會總結如下。

1.材料與方法

1.1 材料 8例智障患者均屬遺傳性，但均排除癲癇和精神病史，年齡18歲～35歲，病史為代訴，既往具體用藥不詳。麻醉選擇硬膜外麻醉和腰麻。所有患者視其具體情況給予術前用藥或不用任何術前藥物。

1.2 麻醉方法 患者在入手術室前后醫務人員加強與患者及家屬的溝通，要求其做好患者的思想工作，保持情緒穩定，必要時可讓其家屬陪同。入手術室后為防止患者墜床，使用約束帶或護理人員全程陪同，常規開放上肢靜脈通道，給予吸氧。硬膜外麻醉選擇T11-12或T12-L1間隙穿刺，用2%利多卡因和0.89%羅哌卡因混合液10ml，腰麻選擇L2-3或L3-4間隙穿刺，用0.5%布比卡因7-10mg。手術結束前10～15min全部接入靜脈鎮痛泵，術后持續輸注，有利于患者情緒穩定，安靜休息。靜脈鎮痛泵配方為:芬太尼注射液1.0mg+0.9%生理鹽水90ml，以2ml/h速度持續輸注。給藥方法:硬膜外麻醉在手術結束前10～15min硬膜外腔注入芬太尼0.1mg+0.9%生理鹽水9ml，然后在靜脈接入上述配方鎮痛泵。腰麻在手術結束前10～15min靜脈注入芬太尼0.05mg，然后直接接入上述配方鎮痛泵。術中均使用多參數監護儀監測 BP、R、P、ECG 和 SpO2。

2.結果

8例患者手術經過順利，術中使用少量靜脈鎮靜藥物，肌松和鎮痛效果滿意。術中管理平穩，無情緒躁動癥狀發生。術畢安全返回病房，隨訪無不良反應發生。

3.討論

這類患者加強醫患溝通尤為重要，手術者、麻醉師、護士要做好患者及家屬的思想工作。許多智障患者與家屬之間是可以溝通的，穩定患者的情緒，消除患者的顧慮和取得家屬的理解是術前準備的一個重要環節。這類患者有既往使用過鎮靜安眠類藥物病史，因此可能存在肝腎功能損害和藥物耐藥性等問題。因此，①應完善各項術前檢查(肝腎功能、電解質、心電圖、B超、血常規和出凝血時間)，正確合理選擇使用麻醉藥物，下腹部和下肢疾病，無椎管內麻醉并發癥可選擇椎管內麻醉。腰麻操作簡單，對于會陰部和下肢疾病選擇腰麻更適合。腰麻時藥物通過腦脊液直接作用于脊神經根，對感覺神經、運動神經和自主神經都有較好的阻滯作用，可產生良好的鎮痛和肌松作用。麻醉用藥量少，根據患者的體重和身長選擇麻醉藥用量，一般用0.5%布比卡因7～10mg就能產生滿意的麻醉效果，且麻醉起效快、風險小。麻醉平面控制在T6-S之間，麻醉更安全。同時可減少術中牽拉反射，少量使用鎮靜藥，患者即能安靜的配合手術。②硬膜外麻醉操作與腰麻相比時間要長，缺點是患者不配合，不能長時間的耐受手術體位固定，給硬膜外穿刺帶來一定的困難，麻醉后患者不合作、麻醉平面比較難以監測和調整。而硬膜外麻醉最大的缺點是部分患者阻滯不全，無法保證象腰麻那樣產生良好的肌松和鎮痛效果，尤其是在做闌尾分離切除時，對患者刺激比較大，很多患者訴說不適，對智力正常的患者還能配合，但對智障患者就不一樣，患者不配合、術中難免發生情緒躁動，不得不使用其他輔助藥物。③其次在輔助藥物的選擇上應注意，最好選擇抗焦慮藥物如地西泮等，鎮靜催眠藥如咪噠唑倫等，鎮痛藥度冷丁等，避免使用氯安酮類的藥物，以免產生躁動。④術后做好鎮痛工作，防止患者術后疼痛產生情緒變化。

4.體會

智障患者的麻醉，在臨床麻醉中并不多見，筆者體會如下:

4.1 此類患者言語表達能力差，病史主要依靠家屬代述，易至病史采集不全，術前需詳細評價麻醉風險。

4.2 要有一顆同情心，關心體貼患者，控制情緒尤為重要。

4.3 手術中需嚴密觀察呼吸和循環，保持P、BP穩定，及時清除呼吸道和口腔分泌物。

4.4 術中絕對禁止使用氯胺酮，以免造成情緒躁動。

4.5 術畢加強監護，常規吸氧，防止遲發性呼吸抑制。

4.6 手術結束盡量避免使用鎮靜、鎮痛藥物的拮抗劑如多沙普侖、納洛酮等。

總之，智障患者的麻醉，不同于普通患者。為了患者的安全，在圍手術期盡量避免刺激而引起躁動。