高齡胃癌患者臨床特點及圍手術期處理

孟 輝

隨著年齡的增長，老年胃癌患病率呈逐年上升趨勢，老年胃癌患者具有起病隱匿、病情危重、誤診率高、晚期居多的特點，使老年胃癌患者對手術及麻醉的耐受性差，導致較高的病死率［1］。因此，老年胃癌患者的圍手術期處理非常重要。本研究對我院2006年6月至2011年6月間經手術確診、有完整臨床資料的56例高齡(≥70歲)胃癌患者進行回顧性分析，結果報道如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料 大于70歲的老年胃癌患者，共56例，其中男性37例，女性19例，年齡(70～81)歲，病史3個月～16個月。56例患者中44例并存其他疾病，冠心病27例，高血壓病23例，糖尿病19例，心率失常5例，慢性呼吸道疾病24例，腦血管疾病9例，肝硬化1例，前列腺肥大11例。

1.2 臨床表現(xiàn) 上腹部飽脹40例(71.4%)，上腹部疼痛33例(58.9%)，消瘦乏力 30例(53.6%)，貧血 20例(35.7%)，嘔血、黑便 16例(28.6%)，返酸、噯氣 15例(26.8%)，惡心、嘔吐 13例(23.2%)，吞咽困難 10例(17.9%)，腹部包塊5例(8.9%)。

1.3 術前準備 患者入院后按常規(guī)術前準備完善相關檢查，并常規(guī)行胸片、肺功能、心臟B超檢查及心功能測定，以了解患者心肺功能，對有合并其他疾病的患者，請相關科室會診協(xié)助治療。本組患者常規(guī)經中心靜脈置管行5天～7天的靜脈營養(yǎng)支持，以改善患者一般情況，提高患者手術應激能力，增加手術的安全性。

2.結果

2.1 全部病例均經手術治療 根治性切除31例，其中近端胃大部切除13例，遠端胃大部切除17例，全胃切除1例，姑息性切除16例，胃空腸吻合、空腸造瘺或剖腹探查9例。

2.2 術后并發(fā)癥及其處理 15例術后出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，占手術患者的26.8%。包括:切口感染5例，經抗感染和局部引流換藥后治愈;切口裂開1例，經再次手術縫合及加強營養(yǎng)支持治療后切口愈合;吻合口瘺4例，采取禁食、持續(xù)靜脈結合腸道營養(yǎng)支持直至瘺口愈合;肺部感染3例，泌尿系感染1例，均采用霧化吸入、促排痰和選用敏感抗生素后痊愈;胸腔積液1例，經胸腔穿刺抽液治愈;心律失常2例，給予營養(yǎng)心肌、心律平及吸氧等綜合治療。手術死亡3例，病死率5.3%，其中死于腦血管意外1例，急性心功能衰竭1例，多器官功能衰竭1例，其余均治愈出院。

3.討論

3.1 高齡胃癌患者的臨床特點 本研究結果顯示高齡胃癌患者的臨床特點如下:①高齡胃癌患者中以男性多見。這可能與男性本身生物學特點和吸煙、嗜酒不良生活方式以及與致癌物質接觸機會多等因素相關。②臨床表現(xiàn)多無特異性，首發(fā)癥狀以上腹部飽脹和上腹部疼痛為主要表現(xiàn)，其次為消瘦乏力、貧血、嘔血黑便、返酸噯氣、惡心嘔吐及吞咽困難等。其原因與起病隱匿、老年人對痛覺敏感度下降及腫瘤生長速度相對緩慢有關。③顯示高齡胃癌細胞增殖及浸潤能力較小，惡性程度較低，生長緩慢［2］。④術前并存癥和術后并發(fā)癥較多。本組78.6%的病例術前患有并存疾病，相對應的術后并發(fā)癥發(fā)生率高達26.8%。其原因是老年人全身組織器官發(fā)生退行性變，機體代償能力及應激創(chuàng)傷的能力下降，因此加強高齡胃癌患者術前及術后處理尤為重要。

3.2 麻醉、術式的選擇 由于老年患者對手術麻醉的耐受性差，術后會引起很多并發(fā)癥。選擇全麻或全麻和連續(xù)硬膜外麻醉相結合的方式，這樣不僅可以保證淺全麻，連續(xù)硬膜外又可以加強局部麻醉效果，以保證顯露術中術野。淺的全麻可以保證患者蘇醒早，減少氣管插管時間，從而減少肺部感染的發(fā)生［3］。在手術方式的選擇上應遵循個體化的原則。如果患者各重要器官的功能狀態(tài)尚可，應盡量行根治性手術;若無法行根治性切除，也應爭取行姑息性腫瘤病灶切除;若腫瘤無法切除但已經出現(xiàn)或即將出現(xiàn)消化道梗阻，視術中情況行胃空腸短路手術或胃、空腸造瘺術，以改善患者的營養(yǎng)狀況，提高其生活質量。在手術操作上對手術者有較高的要求，術中操作要熟練、輕柔，盡量縮短手術時間，減少大面積腹內臟器的翻動。目前使用的一次性胃腸吻合器，既減輕了手術的創(chuàng)傷，也縮短了手術時間，從而促進了患者的術后恢復，提高了手術切除率。

3.3 圍手術期處理 手術是治療胃癌最有效的方法，然而高齡胃癌患者術前往往并存一種或多種疾病，手術的危險性相應增加，因而合理有效地評估與處理術前并發(fā)癥，使患者調整到最佳的能耐受手術的狀態(tài)，減少并發(fā)癥的發(fā)生至關重要。本組78.6%的患者合并有其他臟器疾病。心血管疾病是高齡患者最常見的合并疾病，其次是呼吸系統(tǒng)疾病。因此，術前應全面了解患者各重要臟器的功能及儲備，術前應常規(guī)檢查心電圖、心臟B超及心功能測定及X線胸片、肺功能檢查，必要時進行血氣分析測定，全面了解肝腎功能和有無貧血和低蛋白血癥等。術后并發(fā)癥是影響高齡胃癌患者療效及預后的重要原因。由于高齡患者耐受麻醉和手術創(chuàng)傷的能力下降，一旦發(fā)生嚴重并發(fā)癥易產生多臟器功能不全甚至死亡。因此，術后并發(fā)癥的預防和處理有重要意義。本組15例(26.8%)患者術后出現(xiàn)并發(fā)癥，其中以各種感染的發(fā)生率居高，切口感染、吻合口瘺較常見。術后應吸氧，動態(tài)監(jiān)測血壓、心電圖，鼓勵患者咳嗽排痰、霧化吸入，保持呼吸道通暢和合理應用抗生素;高齡患者存在貧血、低蛋白血癥，組織愈合能力差，加上呼吸道疾病引起的反復咳嗽使腹壓增高，因而容易導致切口裂開，營養(yǎng)支持和切口常規(guī)減張縫合非常必要［4］。高齡胃癌患者的手術療效有賴于強化患者圍手術期并存疾病及術后并發(fā)癥的治療［5］。

因此，了解高齡胃癌患者臨床特點，正確合理地進行圍手術期處理對提高手術成功率，降低手術死亡率有著重要的意義。

1 孫秀娣，牧人，周有尚，等.中國胃癌死亡率20年變化情況及其發(fā)展趨勢預測［J］.中華腫瘤雜志，2004，269(1):4-9.

2 胡華華.青年人胃癌與老年人胃癌的內鏡及臨床特點對比分析［J］.齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2006，27(18):2204-2205.

3 伍曉江，張明鳴.術后并發(fā)多器官功能障礙代謝特點及營養(yǎng)支持治療［J］.中國實用外科雜志，2006，26(12):923-925.

4 吳國豪，劉中華.普外科住院患者營養(yǎng)狀況評價及預后分析［J］.中國實用外科雜志，2005，25(11):693-696.

5 趙小康，王錦宏，蔣陽平，等184例高齡胃癌圍手術期處理［J］.實用腫瘤學雜志，2006，20(5):427-428.