20例老年慢性心力衰竭患者股骨頸骨折后致急性發作的護理

成利群

慢性心力衰竭是大多數心血管疾病的歸宿，也是最主要的死亡原因。心衰主要是老年人疾病，在超過65歲的人群中，心衰發生率將近10%［1］。老年心衰患者長期臥床，心功能差，胃腸道淤血，消化吸收能力減弱，鈣的攝入與吸收減少，易致骨質疏松，加之患者疲倦，頭暈，乏力，極易發生跌倒事件，發生股骨頸骨折的概率比一般老年人要高。骨折后的慢性心衰患者由于長期臥床和被動體位，肢體制動，免疫力下降，極易感染，誘發慢性心衰急性發作。及時采取有效的護理措施，對患者的成功救治、并發癥的預防和康復指導致關重要。我院2008年1月至2011年9月共收治了20例老年慢性心力衰竭合并股骨頸骨折后致急性發作的患者，經過精心的護理，取得較好的效果，現報告如下。

1.一般資料

本組男性7例，女性13例，年齡(71～97)歲，平均年齡81.2歲，均符合2002年中國的心衰指南對慢性心力衰竭的定義。經X線攝片診斷為股骨頸骨折，其中10例合并冠心病，8例合并高血壓病，2例合并糖尿病。本組6例病情穩定后在骨科行手術治療，其余均采用非手術皮牽引治療，病情穩定后無并發癥出院。

2.護理

2.1 慢性心力衰竭發作的搶救配合與護理

2.1.1 體位 心衰患者急性發作時常有胸悶、氣急、呼吸困難，要盡量搖高床頭，取半坐臥位，以不影像呼吸循環功能為宜，暫緩牽引。

2.1.2 氧療 通過氧療將血氧飽和度維持在95%～98%的水平是非常重要的，以防止出現臟器功能障礙甚至多器官功能衰竭，立即給予(6～8)L/min的高流量鼻道管吸氧，病情特別嚴重者可予面罩給氧或采用Bipap呼吸機無創輔助通氣。給氧時在濕化瓶內加入30% ～50%的酒精，有助于消除肺泡內的泡沫。

2.1.3 迅速建立兩條靜脈通道，遵醫囑正確使用強心、利尿、擴冠、解痙等藥物，觀察療效與不良反應。①行靜脈穿刺，應盡量選擇上肢，而不在患側足背進行。輸液時注意控制24小時輸液量為1500ml以內，輸液速度(20～30)滴/每分鐘為宜。②使用嗎啡，可使患者鎮靜，降低心率，同時擴張小血管而減輕心臟負荷，觀察患者有無呼吸抑制或心動過緩;使用利尿劑，注意觀察尿量，有無水電解質紊亂及水腫的消退情況;使用血管擴張劑，最好用輸液泵控速，根據血壓調節劑量，維持收縮壓在100mmHg左右，對原有高血壓的患者降低幅度(絕對值)以不超過80mmHg為度;使用西地蘭，氨茶堿均要緩慢靜推，監測脈搏、心率。

2.1.5 心理護理 慢性心衰急性發作的患者常有壓抑、焦慮、孤獨、恐懼，也是心衰患者死亡的主要預后因素。綜合性情感干預(包括心里疏導)可改善心功能狀態［2］。醫護人員在搶救時必須保持沉著冷靜，操作嫻熟，有條不紊，使患者產生信任與安全感，避免在患者面前談論病情，必要時留一親人陪伴。

2.2 股骨頸骨折的護理

2.2.1 疼痛的護理 患者訴髖部或膝部疼痛，翻身時患肢疼痛加劇。護士在進行心理疏導，采用分散注意力等方法的同時，采用數字評分法［3］，評估患者的疼痛程度（0表示無痛，10表示無法忍受），遵醫囑予以止痛藥口服，雙氯芬酸鈉栓塞肛，肌注鹽酸布桂嗪，效果滿意。

2.2.2 體位和牽引的護理 心衰合并股骨頸骨折的患者由于心肺功能差，胸悶氣促，牽引時不能取平臥位或頭低足高位。根據患者的病情，采取合理體位、保持牽引效果。本組20例，6例病情穩定后在骨科行手術治療，14病情穩定后(2～3)日，床頭抬高30°～45°，行皮牽引。注意保持患者體位和患肢放置位置，患者上半身處于床縱向中軸線上。患肢外展20°～30°，多巡視，防止足外旋和內收，可穿防旋矯正鞋固定。牽引重垂必須懸空，牽引繩與被牽引的肢體長軸成一直線，防止斷裂和滑脫，盡量避免搬運和移動患者。必須搬運和移動時，注意將髖關節和患肢整個托起，防止關節脫位或骨折斷端造成新的損傷［4］，經醫師允許后方可患側臥位。更換體位時，由2名護士完成。一人站在床尾側，一手臂平托患肢骨折部，一手臂沿患肢縱軸向后略加牽引患肢，另一人扶頭頸肩，要求2人動作一致，翻身后在兩腿之間放一軟枕。正確的體位與姿勢可以使患者肌肉放松，疼痛減輕。

2.2.3 預防下肢深靜脈血栓的護理 心衰患者由于缺氧，可使紅細胞數增多;加之水腫，長期使用利尿劑，又限制水份的攝入;呼吸困難，大量出汗導致水份丟失，血液濃縮，處于高凝狀態;下肢制動、血流緩慢等因素均可致下肢靜脈血栓形成。①絕對戒煙:煙中的尼古丁刺激引起血管收縮。②飲食:進低鹽低脂富含纖維素的食物，心衰改善，尿量增多、水腫消褪后，不要過分限制水份的攝入，每日可達2000ml。③適當運動:鼓勵患者做健側肢體主動運動如抬高、抱膝運動，患肢做股四頭肌靜力收縮運動，促下肢靜脈血回流。④保護好靜脈:靜脈壁損傷也是引發靜脈血栓形成的因素，長期輸液者，避免在同一部位反復穿刺。⑤密切觀察，發現下肢腫脹、疼痛、發熱及時報告醫生，及時處理。⑥遵醫囑使用低分子肝素鈣抗凝。本組病例，無下肢靜脈血栓形成。

2.2.4 壓瘡的預防及護理 心衰患者合并股骨頸骨折，由于長期制動，骶尾部皮膚水腫，加之胃腸道淤血，患者食欲差，營養失調，容易導致壓瘡的發生:①正確使用適宜于臥床患者的特制便器。②保持床單位的平整清潔和干燥。③定期協助患者更換體位。④加強營養支持。⑤髖部、骶尾部骨隆突處貼痊愈妥減壓貼膜。

2.2.5 便秘的預防與護理 患者年老體弱，長期臥床，不適應床上大便;心衰、呼吸困難、出汗導致水份丟失;水腫時限制入量，均易發生排便困難:①盡量食用富含纖維素的食物，如:菜泥，豆類，玉米;也可吃潤腸的蜂蜜水(2例糖尿病除外)。②腹部順時針按摩。③每日定時給便器，排便時，屏風遮擋，保護患者隱私。④心衰控制，水腫消退后，每日進水量可達1500ml～2000ml，經過以上處理，本組14例患者均無便秘發生，6例患者口服緩瀉劑或外用開塞露后排便。

3.小結

股骨頸骨折多發生于老年人，是老年人的常見病，特別在老年人骨折前有慢性心力衰竭，心肺功能差，胃腸道長期缺血缺氧，消化吸收功能差，營養失調，骨折后長期臥床取被動體位，容易引起感染致慢性心衰急性發作，血栓形成，壓瘡形成等并發癥，因此，加強護理干預是成功的救治患者，預防并發癥的發生，改善生存質量，延長其壽命的保證。

1 尤黎明.內科護理學［M］.北京:人民衛生出版社，2007:115.

2 胡大一.心血管疾病防治指南與共識［M］.北京:中華心血管病雜志編輯委員會，2009:212-213.

3 胡建蘭，陳瑾，等.17例慢性阻塞性疾病患者股骨頸骨折后急性加重期的護理［J］.中華護理雜志，2011，8(8):762.

4 曹偉新，李樂之.外科護理學［M］.北京:人民衛生出版社，2008:548.