鼻咽癌三維適形放療與常規放療劑量分布對比的研究

石錦平，吳雪英，謝秋英，張利文

(佛山市第一人民醫院腫瘤中心放療科，廣東佛山528000)

鼻咽癌三維適形放療與常規放療劑量分布對比的研究

石錦平，吳雪英，謝秋英，張利文

(佛山市第一人民醫院腫瘤中心放療科，廣東佛山528000)

目的 對比分析鼻咽癌采用的三維適形放療(3D-CRT)和常規放療在照射靶區和周圍正常組織、危及器官劑量的分布。方法選擇6例首治鼻咽癌，首程常規面頸聯合野，在放療后程全組患者進行CT模擬定位，用三維計劃系統為每位患者設計3D-CRT方案，同時再設計雙耳前野及雙耳前野+鼻前野等3種方案作對比研究。通過3種方案劑量體積直方圖(DHV)和劑量截面分布圖所顯示的數據，評價靶區最小劑量、靶區內平均劑量靶區適合度、危及器官劑量、重要器官劑量。結果 3D-CRT與常規雙耳前野放療方案比較，危及器官50%體積受量差異無統計學意義(P＞0.05)，其余指標比較差異均有統計學意義(P＜0.01)。3D-CRT方案與雙耳前野+鼻前野的三野方案比較，所有指標比較差異有統計學意義(P＜0.01)。結論 在鼻咽癌放療后程，采用3D-CRT比兩種常規放療能有效地保護腦干、頸髓，同時提高靶區適合度、靶區內最小劑量以及靶區平均劑量，并能減少腮腺、顳頜關節和咬肌的平均劑量和50%體積受量，使其盡可能少照射。

鼻咽癌;三維適形放療;常規放療;劑量對比

放療是鼻咽癌最根本的治療手段，常規放療多采用雙側面頸聯合野及后程雙耳前野或雙耳前野+鼻前野的三野放療，取得了約80%的5年鼻咽癌局控率，但鼻咽周邊主要組織結構受到高劑量照射導致的并發癥嚴重影響了患者的生活質量［1］。隨著三維適形放療(3D-CRT)的廣泛使用，鼻咽癌靶區劑量分布得到明顯提高，其周邊主要組織器官劑量降低，但遠期療效并未同步提高［2］。

本文從物理角度通過三維計劃系統的劑量體積直方圖(DVH)劑量和截面分布圖，對比分析3D-CRT、雙耳前野及雙耳前野+鼻前野等3種方案在劑量分布方面的特點。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選擇2008年3月至2009年1月在我科首治的鼻咽癌6例，男性5例，女性1例;年齡22～71歲，平均年齡41歲。

1.2 方法 所有患者均采用6 MV X線首程雙側面頸聯合野及下頸切線野至鼻咽部和下頸部劑量DT 36 Gy，根據各患者腫瘤侵犯不同縮小相應耳前野，靶區常規分割放療后劑量DT 50 Gy為基礎劑量;第二階段全組患者進行CT模擬定位，患者取仰臥位，使下頜骨呈過伸位，并垂直于床面，用橡膠頭枕，熱塑面罩固定，掃描范圍上至頭頂，下至上頸部C3水平，掃描層厚2.5 mm，掃描圖像通過局域網連接的DICOM格式傳輸至三維治療計劃系統臨床圖像工作站勾畫靶區，再傳輸至三維治療計劃系統進行計劃設計。

1.3 靶區及主要器官的定義和勾畫 在計劃系統中，按照CT圖像的橫斷面逐層勾畫出GTV，CTV定義為在GTV外擴0.5 cm邊徑，必須同時兼顧顱底骨質結構(包括蝶竇和海綿竇的下1/2)，翼板和咽旁間隙的上部，除了非常早期腫瘤，翼狀肌包括CTV內，CTV橫徑至少7 cm，包括卵圓孔，頸動脈管和棘孔，這些結構都是腫瘤侵犯至海綿竇和顱內的潛在路徑。在底端CTV通常包括咽旁間隙至扁桃體中部水平，向后斜坡包括在CTV內，向前CTV包括上頜竇的后1/3，后組篩竇和鼻腔后1/3，PTV定義為CTV處擴0.5 cm邊徑來抵消系統誤差和隨機誤差的影響。危及器官必須逐層勾畫出，包括腦干、脊髓、顳頜關節、腮腺，咬肌。

1.3.1 3D-CRT方案 按放療劑量學原則通過虛擬模擬過程，設計1個中心，共面或非共面，5個固定適形治療，各野均使用不規則低熔點鉛擋塊，6 MV X線，每次2 Gy，每周5次，總共10次，總量20 Gy。

1.3.2 兩種常規方案 1)雙耳前野方案:按各病灶大小，設常規耳前野大小5 cm×6 cm～7 cm×8 mm，劑量權重1∶1，常規分割每次2 Gy，每周5次，至鼻咽部劑量70 Gy;2)鼻前野加雙耳前野方案(三野方案):按病灶大小;設鼻前野方案(擋雙眼)，雙耳前野(擋腦干，頸髓)劑量權重1∶1∶1，常規分割總劑量20 Gy。

1.4 評價物理標準 通過各方案劑量體積直方圖(DHV)和劑量截面分布圖所顯示的數據，比較全組病例的3D-CRT方案、雙耳前野及雙耳前野+鼻前野等三種方案均數和標準差的百分率。1)靶區最小劑量Dmin:PTV內最低劑量;2)靶區內平均劑量MTD:平均劑量;3)靶區適合度(TVR):90%等劑量線與包繞PTV的體積/PTV;4)危及器官:腦干、頸髓2%體積最大劑量，50%體積受量用D50表示;5)重要器官咬肌、腮腺、顳頜關節平均劑量MD，50%體積受量用D50表示。

2 結果

選擇的鼻咽癌患者均采用后程放療3D-CRT和常規雙耳前野及雙耳前野+鼻前野等3種方案，對靶區及正常組織劑量分布對比分析結果，見表1。

3 討論

3D-CRT技術是提高治療增益比的較為有效的物理措施，使高劑量區分布的形狀在三維方向上與靶區的形狀一致，得到較好靶區適合度，從而最大限度殺滅臨床靶區內腫瘤細胞，同時盡量減少周圍主要器官的受量［3］。本文結果表明，在后程放療中，治療靶區和靶區適合度方面，3D-CRT方案與兩種方案對比，差異均有統計學意義(P＜0.05)，得到較好的靶體積比靶區適合度，靶區內最小劑量三維適形方案大幅度提高，分別從51.3%和53.7%提高92.8%;3D-CRT方案可使靶區內平均劑量，從常規二野，三野方案治療方案的88.0%和92.4%提高到98.4%(P＜0.01)，靶區內平均劑量是臨床治療中一個很重要的量，因為其不僅反映組織中局部的劑量吸收，而且與生物效應相關［3］。因此3D-CRT方案能最大限度將劑量集中到靶區內，提高治療增益比。

靶區周圍正常組織和器官少受或免受不必要的照射，也是治療增益比提高的目標。本文治療方案在保護正常組織方面顯示出3D-CRT方案明顯的優勢，腮腺、顳頜關節、咬肌等鄰近鼻咽腔的周圍正常組織是鼻咽癌放療臨床最常見的并發癥好發部位，易出現口干，張口困難，通過3D-CRT和兩種常規方案進行對比研究，結果表明，這些重要部位無論從平均劑量或50%的體積受量，3D-CRT方案較大程度上降低了其受量，差異有統計學意義(P＜0.01)，3D-CRT方案在腮腺、顳頜關節、咬肌方面有明顯優勢。在保護危及器官腦干和頸髓方面，由于在治療方案的設計中，由于兩野方案也擋腦干和頸髓，與3D-CRT比較，50%的體積受量并無統計學意義(P＞0.05)，但在危及器官受到最大劑量方面相比差異有統計學意義(P＜0.05)。三野方案中的兩個側野也擋腦干和頸髓，但由于加了鼻前野，使得腦干和頸髓的受量增加，與3D-CRT方案相比，50%的體積受量和最大劑量的差異均有統計學意義(P＜0.01)，3D-CRT方案有較明顯的優勢。

鼻咽癌放療采用3D-CRT治療，合理的方案是推薦在縮野階段進行，其原因是現有的診斷方法包括CT、MRT、PET、CT，確定可見腫瘤GTV有一定的難度，CTV則更不確切，而放療的范圍卻必須有要包括可能存在臨床病區CTV，鼻咽癌生物學行為使人們較難為首治患者第一階段確定明確CTV來設計3D-CRT方案，因此鼻咽癌的3D-CRT治療，應該第一階段常規放療使臨床病灶得到控制，在放療后程才使用3D-CRT方案進行補量［4］。

本文研究結果的物理指標評價，具體地表現在中、晚期鼻咽癌放療后程，采用3D-CRT方案比兩種常規放療方案能更好保護腦干、頸髓，提高靶區適合度和靶區內最小劑量、靶區內平均劑量，同時盡可能減少鄰近正常組織腮腺、顳頜關節和咬肌部位的平均劑量和50%體積受量，具有一定的臨床實用價值。

［1］ Yi JL，Gao L，Huang XD，et al.Nasopharyngeal carcinoma treated by radical radiotherapy alone:Ten-year experience of a single institution［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2006，65(1):161－168.

［2］ 殷蔚伯，谷銑之.腫瘤放射治療學［M］.3版.北京:中國協和醫科大學出版社，2002:559－562.

［3］ 胡逸民.腫瘤放射物理學［M］.北京:原子能出版社，1999:516－522.

［4］ 鄭小康，陳龍華，馬駿.局部復發鼻咽癌三維適形放療初步觀察［J］.癌癥，2001，20(2):175－179.

R730.55;R739.63

B

1673－5412(2011)03－0262－03

石錦平(1972－)，男，主管物理師，主要從事腫瘤放療物理研究。E-mail:sjping@fsyyy.com

吳雪英(1963－)，女，中級技師，主要從事腫瘤放療工作。E-mail:rath55@126.com

2011－04－08)