原發(fā)性骶骨腫瘤合并糖尿病患者的圍手術(shù)期護(hù)理

王潔云

(北京大學(xué)第一醫(yī)院骨科，北京100034)

原發(fā)性骶骨腫瘤合并糖尿病患者的圍手術(shù)期護(hù)理

王潔云

(北京大學(xué)第一醫(yī)院骨科，北京100034)

骶骨腫瘤;糖尿病;康復(fù)訓(xùn)練;護(hù)理

原發(fā)性骶骨腫瘤發(fā)病率低，一旦發(fā)現(xiàn)腫瘤往往比較大，且對(duì)放、化療不敏感，包括脊索瘤、骨巨細(xì)胞瘤和神經(jīng)鞘瘤等［1］。因此手術(shù)治療成為主要手段。骶骨腫瘤因解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、瘤體巨大、周圍靜脈叢豐富，以致術(shù)中出血量較多，且多伴神經(jīng)功能異常。合并糖尿病的患者更易發(fā)生傷口感染及傷口不愈合。2000年1月至2010年9月我院共收治原發(fā)性骶骨腫瘤合并糖尿病患者17例，均行手術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)良好，現(xiàn)將護(hù)理特點(diǎn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 全組原發(fā)性骶骨腫瘤17例，男性11例，女性6例;年齡24～65歲，平均年齡41.3歲;糖尿病史3～20年。所有患者均安全度過圍手術(shù)期，并獲得隨訪，隨訪時(shí)間1～6年。所有患者局部疼痛及神經(jīng)癥狀緩解且血糖控制良好，1例術(shù)后傷口感染，2例遺留尿失禁和便秘等，2例出現(xiàn)腦脊液瘺，1例腫瘤復(fù)發(fā)。

1.2 治療方法 所有患者均行髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞以減少術(shù)中出血，單純前路經(jīng)腹腫瘤切除術(shù)4例，單純后路術(shù)式7例，前后路聯(lián)合入路術(shù)式6例。17例中僅有7例接受化療。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 1)心理護(hù)理:由于患者均有不同程度的糖尿病，有些甚至合并心、腦、腎等血管并發(fā)癥，機(jī)體消耗過大，免疫力差，加之患者術(shù)前緊張焦慮，可導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，胰高血糖素分泌增加，葡萄糖生成或輸出增加，導(dǎo)致血糖升高［2］。因此，應(yīng)幫助他們建立有利于治療和康復(fù)的最佳心理狀態(tài)。使患者以良好的心理狀態(tài)配合手術(shù)和護(hù)理。有研究表明術(shù)前過分的緊張、焦慮在正常人和糖尿病患者都會(huì)引起血糖的升高，同時(shí)引起胰高血糖素、皮質(zhì)醇、腎上腺素的升高及胰島素功能的缺陷［3］。最后引起自然殺傷細(xì)胞、血小板等的減少，從而降低機(jī)體免疫力［4］;2)飲食指導(dǎo):飲食控制是治療糖尿病的基礎(chǔ)，合理的飲食能使血糖降低，因而能減輕胰島的負(fù)擔(dān)。指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白質(zhì)、高纖維素、適量碳水化合物，限制含糖飲食。根據(jù)患者的個(gè)體情況分別給予不同的飲食搭配，并囑患者圍手術(shù)期要嚴(yán)格執(zhí)行。患者術(shù)前3 d給予流質(zhì)飲食，按醫(yī)囑給予口服腸道藥物，術(shù)前晚和術(shù)晨按常規(guī)禁食并行清潔灌腸;3)控制血糖及胰島素的應(yīng)用護(hù)理:根據(jù)血糖和尿糖值來控制胰島素用量。采集標(biāo)本時(shí)避開輸液肢體穿刺，保證血糖檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。對(duì)皮下注射胰島素的患者經(jīng)常更換注射部位，防止產(chǎn)生硬結(jié)，影響胰島素吸收。同時(shí)必須加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的有關(guān)糖尿病知識(shí)的教育;4)栓塞術(shù)的護(hù)理:為了減少術(shù)中出血，術(shù)前可行髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)。栓塞術(shù)前給予會(huì)陰部皮膚準(zhǔn)備，剃去陰毛。術(shù)后平臥24 h，腹股溝處加壓包扎并用沙袋壓迫6 h，注意觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)和穿刺處滲血情況。患者主訴下肢疼痛、麻木，要考慮是否包扎太緊或沙袋壓迫過重，并及時(shí)予以減壓處理。腫瘤切除術(shù)一般選擇在栓塞術(shù)后24 h內(nèi)，時(shí)間過長(zhǎng)栓塞處的明膠海綿顆粒會(huì)脫落，失去栓塞作用［5］;5)括約肌收縮功能的訓(xùn)練:由于骶骨腫瘤對(duì)骶神經(jīng)的壓迫，患者易出現(xiàn)會(huì)陰部及骶尾部的感覺減退，排便控制能力下降。術(shù)前指導(dǎo)患者行括約收縮訓(xùn)練，以增加盆底肌肉力量，增加尿道筋膜張力，提高術(shù)后排便控制能力［6］。

2.2 術(shù)后護(hù)理 指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，教會(huì)患者自我觀察，并進(jìn)行肺部并發(fā)癥、血栓形成、骶尾部及雙下肢感覺異常、泌尿系統(tǒng)感染以及腸道的護(hù)理知識(shí)宣教。1)嚴(yán)密觀察生命體征:由于術(shù)中出血量大且輸入過多的血制品，術(shù)后要嚴(yán)密觀察患者的生命體征。觀察是否有輸血反應(yīng)，有無腹脹、血便、腹膜刺激征等癥狀，以防止發(fā)生電解質(zhì)紊亂及休克;2)手術(shù)切口的護(hù)理:骶骨腫瘤切除后留有較大的空腔，要嚴(yán)密觀察傷口滲血、滲液量，并注意傷口部位有無腫脹，防止有大量積血或積液包裹在傷口內(nèi)，影響傷口愈合。術(shù)后血糖應(yīng)控制在＜7.8 mmol/L，密切觀察切口處有無紅腫，同時(shí)給予抗生素以防傷口感染，有條件的可以給予傷口理療，促進(jìn)愈合。并對(duì)受壓部位進(jìn)行按摩，囑患者定時(shí)翻身，促進(jìn)血液循環(huán)。有關(guān)研究表明，盡管糖尿病患者在術(shù)前很好地控制了血糖，但術(shù)后很多患者仍會(huì)出現(xiàn)高血糖，因此必須密切關(guān)注血糖值并予以控制［7］。當(dāng)血糖＞11.1 mmol/L時(shí)延遲愈合的傷口會(huì)裂開，還可引起微血管病變及免疫損傷［8］;3)引流管和引流液的觀察:時(shí)刻保持引流管通暢，防止受壓、扭曲、脫落或堵塞。觀察引流液量、性質(zhì)并做好記錄。淺層引流管放置時(shí)間一般不超過72 h，深部引流管根據(jù)滲液量，每天引流量在20 mL以下才能拔管;4)疼痛的護(hù)理:由于該手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后1～2 d會(huì)有明顯的疼痛，用語言或非語言溝通的方式分散患者的注意力，協(xié)助患者適時(shí)調(diào)整體位，盡量減輕患者的痛苦。此外，術(shù)中損傷神經(jīng)會(huì)引起支配的皮膚痛覺過敏，表現(xiàn)為患者不敢與任何物體接觸，給予卡馬西平及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物可以緩解癥狀。其中12例使用了自控鎮(zhèn)痛泵，有效減輕或解除了患者術(shù)后48 h的疼痛。其余的適當(dāng)應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛藥或哌替啶。同時(shí)過度的疼痛或長(zhǎng)時(shí)間的鈍痛也會(huì)引起血糖的升高，因此必須將疼痛控制在患者可忍受的程度內(nèi);5)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練:術(shù)后為了骨盆的穩(wěn)定性需要臥床休息3個(gè)月，但是必須在家屬的協(xié)助下做功能鍛煉。由于骶尾部神經(jīng)受到破壞，會(huì)導(dǎo)致雙下肢功能障礙、感覺異常以及大小便功能失常。因此需要做直腿抬高試驗(yàn)，以防肌肉萎縮及靜脈血栓的形成，腹部做順時(shí)針按摩訓(xùn)練括約肌的功能，保持大小便的通暢。功能鍛煉的原則是盡早開始、堅(jiān)持不懈、先易后難、循序漸進(jìn)。患者在最初進(jìn)行功能鍛煉時(shí)比較困難，常訴疼痛不能忍受，我們與其聊天，分散患者注意力，以減輕疼痛。同時(shí)，功能鍛煉的動(dòng)作要循序漸進(jìn)避免損傷神經(jīng)和血管，避免碰觸切口。囑患者及家屬出院后繼續(xù)鍛煉。

3 小結(jié)

術(shù)前對(duì)患者的病情進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，密切關(guān)注患者血糖變化，對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥實(shí)施有效干預(yù)和處理。對(duì)于住院期間不同時(shí)期的心理反應(yīng)予以心理疏導(dǎo)，大致介紹疾病的有關(guān)知識(shí)，以保證患者以良好的心態(tài)接受手術(shù)，并主動(dòng)配合進(jìn)行功能鍛煉。從入院開始就向患者介紹骶骨腫瘤的知識(shí)、手術(shù)的必要性以及控制血糖的重要性。告誡患者進(jìn)食糖尿病飲食，消除緊張、焦慮等負(fù)性心理因素。術(shù)后鼓勵(lì)患者進(jìn)行漸進(jìn)性、適應(yīng)性功能鍛煉，促進(jìn)功能早日恢復(fù)。出院后采用電話回訪、發(fā)放醫(yī)患聯(lián)系卡及定期復(fù)查的方式督促患者按要求進(jìn)行功能鍛煉。

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R738.1;R473.73

B

1673－5412(2011)03－0256－02

王潔云(1982－)，女，護(hù)師，主要從事腫瘤護(hù)理工作。E-mail: icecream_lz@163.com

2011－05－10)