胃癌合并2型糖尿病患者的圍手術期處理

李新富

(獲嘉縣人民醫院，河南獲嘉453800)

胃癌合并2型糖尿病患者的圍手術期處理

李新富

(獲嘉縣人民醫院，河南獲嘉453800)

目的 探討胃癌合并2型糖尿病(T2DM)患者的圍手術期處理方法。方法 對28例胃癌合并T2DM患者的臨床資料進行回顧性分析。結果 28例患者的手術根治切除率100%，切口甲級愈合25例，術后并發癥3例(其中切口感染2例，肺部感染1例)。所有患者圍手術期血糖控制良好，均痊愈出院。結論 正確有效控制圍手術期血糖水平能夠保證手術成功，減少并發癥及降低死亡率。

胃癌;2型糖尿病;圍手術期

胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，隨著人們生活水平的提高，胃癌合并2型糖尿病(T2DM)的發生率亦逐漸上升［1］。糖尿病被認為是外科手術的危險因素，可導致圍手術期并發癥的發生率增加。作者2003年1月至2010年12月共收治胃癌合并T2DM患者28例，由于圍手術期處理得當，患者均痊愈出院。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 28例胃癌中，男性18例，女性10例;年齡58～75歲，平均年齡68.2歲。術前胃鏡活檢及術后病理均確診為腺癌。腫瘤部位:胃竇部14例，胃體部10例，賁門下胃小彎4例。臨床病理分期:Ⅰ～Ⅲa。病例納入標準:糖尿病史1年以上;空腹血糖≥7.00 mmol/L，或餐后2 h血糖≥11.10 mmol/L，或隨機血糖≥11.10 mmol/L(按WHO診斷標準判定);患者均無嚴重的糖尿病并發癥。

1.2 手術方式 28例胃癌中，行遠端胃大部切除術18例，近端胃大部切除術9例，全胃切除術1例;畢氏Ⅰ式14例，畢氏Ⅱ式13例，胃空腸Roux-en-Y吻合術1例［2］。

2 結果

28例患者的手術根治切除率100%，切口甲級愈合25例，術后并發癥3例(其中切口感染2例，肺部感染1例)。圍手術期血糖控制良好，無1例發生糖尿病酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷及低血糖休克，均痊愈出院，平均住院時間為(12.5±1.5)d。

3 討論

近年來，糖尿病，特別是T2DM，發病率有上升趨勢，已經成為消化系統外科疾病的主要合并癥之一，嚴重影響外科手術治療效果。然而胃癌患者合并糖尿病并非手術禁忌，只要加強圍手術期血糖水平監控，均可考慮手術。

糖尿病是一組以慢性高血糖為主要表現的全身內分泌代謝疾病，是外科手術患者的一個危險因素，糖尿病患者常合并心血管系統、腎臟、神經系統疾病，手術危險性及并發癥的發生率明顯增高［3］。術前常規檢查的同時，做好血糖及尿糖的監控。1)調整膳食結構，改食用低糖半流質飲食，控制熱能和脂肪攝入，增加蛋白質攝入，糾正低蛋白血癥，以減輕胰島β細胞負擔，避免血糖急劇升高;2)對于術前血糖應控制在什么水平，目前尚無統一標準，多數人認為空腹血糖應在5.55～8.33 mmol/L，亦有學者主張控制在8.30～8.90 mmol/L［4］。作者認為術前血糖應控制在輕度增高的水平，即7.50～8.00 mmol/L，這樣可不致因胰島素水平過低而造成酮癥酸中毒，也不致因胰島素水平過高而造成難以處理的低血糖。血糖水平穩定3～7 d后手術;3)患者在焦慮、情緒緊張時，胰島素分泌減少，可引起血糖升高，因此，術前穩定患者的情緒尤為重要;4)胃癌手術需重建消化道，存在潛在的腹腔內感染因素，而感染本身又可加重糖尿病病情，故術前30 min應給予廣譜抗生素靜脈滴注，以期術中達到峰值濃度，防止感染發生。

手術刺激可引起機體應激反應使血糖增高，而精神緊張、疼痛、出血、缺氧及二氧化碳蓄積等可加重患者的應激反應，從而加重患者高血糖反應。理想的麻醉應有效減少應激反應，避免影響機體代謝。麻醉方式的選擇應根據病情，例如并發癥情況、手術情況等。一般來說，局部麻醉、神經阻滯麻醉、椎管內阻滯麻醉對機體代謝影響小，而全身麻醉對機體的代謝影響大。本組28例患者均未采用全身麻醉的方法，且選擇了對糖代謝影響較小的麻醉藥物，如硫噴妥鈉、氟烷等。術中監測血糖及尿糖1次/h，并配置胰島素微量注射泵，即胰島素50 u加入生理鹽水50 mL中，置于微量注射泵中持續靜脈泵注，一般血糖為8.30～11.10 mmol/L時泵速1 mL/h，血糖為11.20～13.90 mmol/L時泵速2 mL/h，血糖為 14.00～15.60 mmol/L時泵速 3 mL/h，血糖＞15.7 mmol/L時泵速4 mL/h。保證血糖維持在7.00～12.00 mmol/L，尿糖維持在(±)～(+ +)，輕微的高血糖有利于患者平穩度過手術期，并避免低血糖發生。

手術方式選擇應采用個體化方案。對于早期(Ⅰa、Ⅰb)和中期(Ⅱ、Ⅲa)患者應爭取行手術根治性切除，淋巴結清掃以D2為宜，必要時行全胃切除或聯合臟器切除;對于晚期(Ⅲb、Ⅳ)患者行全胃或擴大手術切除時則應慎重。如腫瘤已有遠處轉移，且超過根治術的范圍，應盡量姑息性切除原發病灶，恢復消化道通暢，以減輕機體的腫瘤負荷，解除患者的痛苦，這樣有利于提高術后化療及生物治療等綜合治療的療效，延長患者的生存期［5］。

糖尿病術后血糖的控制對糖尿病患者安全度過圍手術期，預防切口感染、吻合口漏、傷口裂開等并發癥的發生相當重要。術后仍應監測血糖、尿糖、電解質等各項指標，并加強營養支持，防止和糾正負氮平衡。術后禁食3～7 d，胰島素用量按普通胰島素和葡萄糖液中糖含量的比例為1∶3或1∶4應用(即質量分數5%葡萄糖溶液500 mL中加入胰島素6～8 u)，以滿足腦組織對葡萄糖的需求，減少體內蛋白質、脂肪的分解，防止酮癥酸中毒的發生。針對老年患者病情變化快和血糖水平波動大的特點，應每4～8 h測血糖1次，每8 h測尿糖1次，并根據結果調整胰島素用量，使血糖維持在5.00～11.10 mmol/L，尿糖控制在(±)～(+)。恢復飲食后，可改為皮下注射胰島素或口服降糖藥物治療。本組行畢Ⅰ、Ⅱ式手術的患者均需控制血糖，1例胃空腸Roux-en-Y吻合術患者術后未采用控制血糖措施，但血糖水平維持在5.90～9.80 mmol/L。有研究表明，胃空腸Roux-en-Y吻合術對T2DM有治療作用，有效率達83%～86%，可能與術后胃腸道激素生理反應變化，糖代謝改善、胰島素敏感性增加和胰島細胞功能恢復有關。另外，老年糖尿病患者機體免疫及抗感染能力差，手術切口愈合延遲，應給予足量有效廣譜抗生素，并復查胸部X線片，以便發現隱匿存在的肺部感染。

總之，胃癌合并T2DM患者的手術風險大，并發癥多，需要積極穩妥地控制圍手術期血糖水平，合理營養支持，有效預防感染，維持內環境穩定，以此保證胃癌手術成功實施。

［1］ 閆文.80例老年人胃癌圍手術期處理的體會［J］.廣西醫學，2008，30 (5):722－723.

［2］ 夏征，阮景德，匡雪春，等.老年人胃癌的圍手術期處理(附181例報告)［J］.臨床外科雜志，2008，16(1):39－41.

［3］ Peter R，Caroline D，Clifford J.Bariatric surgery:to treat diabesity［J］.Br J Diabetes Vasc Dis，2009，9(3):103－107.

［4］ Herron DM，Tong W.Role of surgery in management of type 2 diabetes mellitus［J］.Mt Sinai J Med，2009，76(3):281－293.

［5］ 陳浩，何俊，魏勤安，等.老年胃癌的手術治療及圍手術期處理［J］.西南國防醫藥，2007，17(5):605－606.

R735.2;R587.1

B

1673－5412(2011)03－0254－02

李新富(1976－)，男，主治醫師，主要從事普外科臨床工作。

2011－04－29)