多途徑培養燒傷外科專科醫師的探討

倪 俊

(中國人民解放軍第八五醫院燒傷整形外科，上海 200052)

多途徑培養燒傷外科專科醫師的探討

倪 俊

(中國人民解放軍第八五醫院燒傷整形外科，上海 200052)

目前，我國燒傷外科專科醫師培訓方式存在著培訓方式單一、培訓基地數量不足、參訓人員積極性不高、不利于邊遠地區和基層醫院發展、燒傷外科培訓內容不能滿足需求等不足之處。我國具有較成熟的臨床專業研究生培養體系和醫師進修體系，加之現代繼續教育手段的更新使醫學自修的效果不斷增強，多途徑培養專科醫師已成為可能。本文對多途徑培養燒傷外科專科醫師的方法和注意事項進行了探討。

燒傷外科;專科醫師;臨床專業學位研究生;進修醫師;培養

現代醫學的發展促使臨床專科越分越細，對醫師的專業化要求也相應提高。專科醫師培訓是畢業后醫學教育的重要部分，能夠提高醫師的臨床能力，達到提高醫療質量、保證醫療安全的目的。我國從1993年開始推行住院醫師培訓制度，2004年開始進行專科醫師培訓試點。2007年衛生部畢業后醫學教育委員會遴選出涉及34個試點專科的1，099個專科醫師培訓試點基地，其中燒傷外科在7個省(市)11家醫院設有培訓基地。經過不斷完善和發展，我國專科醫師培訓現已初具規模。本文從燒傷外科專科醫師培訓的角度，分析了目前培訓方式存在的不足之處，探討了多途徑培養專科醫師的可能性及措施。

1 目前燒傷外科專科醫師培訓方式的不足

培訓方式單一。按衛生部規定，專科醫師培訓對象是具有高等院校醫學專業本科及以上學歷，擬從事臨床醫療工作的人員;已從事臨床醫療工作并取得執業醫師資格證書，要求接受培訓的人員;臨床研究生畢業人員須經培訓基地進行臨床實踐能力考核，根據考核結果和既往參加臨床實踐的時間，確定其應進入的培訓階段和年限。但按照現行的燒傷外科專利醫師培養標準細則，受訓醫師必須獲得外科專科醫師資格(或接受外科住院醫師規范化培訓后)方可接受本階段培養，本學科和相關學科的基本理論以自學為主，結合專題講課，臨床培訓實行專科輪轉制。燒傷專科醫師培養階段為期2年，在認可的專科醫師培訓基地進行。這種培訓方式難以適合多種學制畢業生、各種類型的醫師培訓，給專科醫師培訓帶來一定的難度，影響培訓質量。我國目前醫學教育既有三、五、六、七、八年制的多學制，也有專科、本科、碩士、博士的多層次。要面對這些不同層次、類型、畢業學校的醫學生，培訓計劃不宜采用統一標準進行。專科生在取得執業助理醫師資格2年后，可參加執業醫師考試獲得執業醫師資格。但現行培訓方式將其排除在專科醫師培訓計劃之外。擬參加臨床工作的碩士、博士研究生應該參加住院醫師培訓，但按本科畢業生要求進行培訓不太符合實際，應考慮培訓的方案如何與臨床醫學學位授予接軌[1]。

培訓基地數量不足。按目前公布的專科醫師培訓基地名單，18個二級學科在院培訓總人數為12，065人，16個三級學科在院培訓總人數為5，471人，而我國2009年醫學專業本科畢業生已高達為425，164人，這遠遠不能滿足培訓工作的需求。就燒傷外科而言，現有7省市11家醫院設有燒傷外科培訓基地，培訓周期2年，在院培訓總人數為83人。而我國2009年共有13，364所綜合性醫院，其中三級醫院766所，二級醫院4，229所。如此推算，需經120年每所二、三級醫院才能擁有一名經培訓的燒傷外科專科醫師。

參訓人員積極性不高。我國現行專科醫師培訓多采用社會化方式。以上海為例，學員培訓期間和上海市衛生局人才交流中心簽訂短期勞動合同，培訓結束考核通過后，實現二次就業、進入用人單位，培訓期間學員的身份是行業內社會人。但目前我國醫學生多是一次就業定終身，畢業后能夠直接就業會認為工作穩定，比起參加專科醫師培訓后還需二次擇業更有吸引力。目前與培訓相關的執業醫師資格和注冊、職稱晉升、工資、編制、工齡計算等配套政策銜接力度不夠。采用社會化方式進行專科醫師培訓，進入基地的培訓醫師工資待遇較低，往往低于相同資歷的單位應聘醫師，存在同工不同酬的現象[2]。這也不同程度地增加了應屆畢業生的家庭經濟負擔。長學制本科畢業生進入基地培訓時，年齡較大，因不能確定工作單位，不敢談婚論嫁，更別指望買房過正常的生活。不少帶教醫師未經過正規系統培訓，自身理論知識和臨床技能欠缺，也不愿意在教學上花時間和精力，只把學生看作是臨床工作的助手。參訓人員則整天忙于書寫病歷、換藥和應付各種檢查，自覺被當成廉價勞動力。加之培訓后的就業也沒有任何保障，這些都嚴重影響其參加培訓的積極性。相當一部分已參加臨床工作的醫師，年齡偏大，多已成家立業，工作、家庭負擔重，要求其先獲得外科專科醫師資格再接受燒傷外科專科醫師培訓，耗時偏長，困難較多。

不利于邊遠地區和基層醫院發展。我國目前醫療人力資源存在供需結構矛盾，大城市、三級醫院人員編制超員，中西部邊遠地區、基層醫院嚴重缺乏高素質醫療衛生人員。目前這種耗時長、花費高的“精英”式專科醫師方式培訓出的醫師結束后更愿意留在受訓醫院工作，很少有專科醫師愿意到邊遠地區和基層醫院工作，這加重了邊遠地區和基層醫院的人才短缺[3]。另一方面，由于經濟的發展，有越來越多的煉鋼廠、化工廠等建在了小城市和農村，基層醫院會收治越來越多的燒傷病人。他們迫切需要燒傷專科醫師。但由于接受正規專科培訓的醫師數量較少，分配到基層醫院的畢業生，幾乎沒有機會進專科培訓基地接受正規的專科醫師培訓。而且在市場經濟條件下，醫院對醫師的使用以發揮其最大效益為主，以“拿來主義”為原則，對花錢培養專科醫師不夠重視，不愿意也沒有能力派醫生脫產多年到培訓基地參加培訓[4]。這些情況不利于邊遠地區和基層醫院發展。

燒傷外科培訓內容不能滿足需求。目前全國僅在幾所大型綜合性醫院才設置有燒傷專科，多數三級醫院系將燒傷外科與整形外科整合為同一個科室。二級醫院或是設整形燒傷外科，或是將燒傷外科病人收入普通外科。隨著社會的進步，各種安全意識、防火措施、設施設備等的完善，燒傷發生率已越來越低，燒傷學科發展后勁不足。而燒傷專業工作量大，收益低，愿意從事燒傷專業的醫生有減少趨勢。另一方面，現在病人對燒傷治療的要求越來越高，不但要治療創傷，而且要縮短住院時間，降低治療費用;不但要創面愈合，而且要修復后具有良好的外形和功能。外科醫師必須掌握整形外科方面技能。將燒傷專業與整形外科專業相結合，是大多數二、三級醫院的現狀，也是燒傷外科生存發展的必然要求。現行的培訓內容中規定了燒傷外科或整形外科輪轉4個月，燒傷整形病房4個月。要求是掌握常見軀體畸形的治療原則和基本手術方法，熟悉顯微外科手術技術，血管、神經、肌腱移植技術，軀體常用皮瓣、肌皮瓣。這顯然無法滿足大多數臨床醫師和醫院的要求。

2 多途徑培養專科醫師的可行性

由于專科醫師培訓制度存在著不足，當前應當允許醫師通過各種途徑進入專科醫師隊伍。除了臨床專科醫師培訓基地這一途徑外，還可以通過臨床醫學研究生培養、醫師進修、醫學自修等途徑來進行專科醫師培訓工作。國外也有多途徑培訓專科醫師的先例。例如在美國要成為口腔正畸專科醫師可有兩條途徑:一是畢業于醫學院的牙醫學博士或牙外科博士，接受為期3-7年的住院醫師培訓，取得合格證書，成為正畸專科醫師。另一途徑是通過考取牙醫學院的正畸研究生，在完成相應的學習、培訓及必要的論文后即可獲得證書，成為專業正畸醫師[5]。

2.1 開辦臨床專業學位研究生，為多途徑培養專科醫師提供了有利條件

始于1998年的臨床醫學專業學位教育為我國培養了應用型高層次臨床醫學專門人才，提高了臨床醫療隊伍的整體素質。按照《臨床醫學專業學位試行辦法》的要求，臨床醫學博士應具有較嚴密的邏輯思維和較強的分析問題、解決問題的能力，熟練地掌握本學科的臨床技能，能獨立處理本學科常見病及某些疑難病癥，能對下級醫師進行業務指導，達到衛生部頒發的《住院醫師規范化培訓試行辦法》中規定第二階段培訓結束時要求的臨床工作水平，掌握本學科堅實寬廣的基礎理論和系統深入的專業知識。可見，專科醫師培養和臨床醫學博士培養有許多相同之處。以燒傷外科為例，兩者訓練的目標都是提高燒傷外科醫師的臨床工作水平，訓練的方法都是以燒傷外科臨床實踐工作為主，訓練的內容都是掌握燒傷外科專業的基本理論和知識、掌握常見病多發病的處理和常見手術的操作，臨床訓練的時間都是2年左右。因此兩者有接軌的依據和可能[6]。考取臨床醫學博士學位的研究生多為優秀的本科生，對他們，特別是其中有臨床工作經驗者，在進行臨床醫學博士培養的同時進行專科醫師訓練是可行的。這樣做可減少住院醫師培訓與臨床醫學專業學位教育重復進行而造成的資源浪費。

2.2 醫師進修是培養業務技術骨干的重要手段，也是專科醫師培訓的重要途徑

醫師進修是繼續醫學教育的重要組成部分，是更新知識、獲取新技術、提高個人業務水平的重要途徑，是培養業務技術骨干的重要手段。醫院選派醫師進修，能夠送得出、回得來、用得上，無人才流失顧忌。接納進修醫師的醫院也實現了學科的交流與發展，提高了臨床教學水平，提升了醫院的知名度，緩解了人員緊張，創造了良好的社會效益和經濟效益。燒傷外科進修醫師的臨床技能會有所差異基本可分為三類:一是有一定燒傷外科臨床基礎的醫師，他們在原醫院燒傷外科已工作1年以上;二是有臨床工作經驗但無燒傷外科工作經歷者;三是無臨床工作經歷的應屆本科畢業生。對第一類進修醫師，通過進修有可能成為一名燒傷外科專科醫師。醫師進修也應該是專科醫師培養的一個重要途徑。

2.3 具有長期臨床工作經驗的優秀醫師經過醫學自修能成為專科醫師

我國三級醫院，特別是部分醫科院校的附屬醫院，無論是病房、醫療設備等硬件條件，還是師資、技術等軟件條件，都與國外發達國家的大型醫學中心無太大的差距。本科生畢業后留在這些醫院工作的醫師經過較長時間的臨床工作，接受了較正規的臨床技能訓練，具備獨立開展專科疾病診療的能力，經考核有望成為專科醫師。隨著網絡技術的進步和網絡應用的普及，網絡教學已成為最活躍的現代教育方式。邊遠地區和基層醫院的醫師通過網絡等現代化的教育手段能夠及時進行知識更新。部分長期扎根在邊遠地區和基層醫院工作的優秀醫師，經過長期的臨床工作，積累了豐富的臨床經驗，通過閱讀專科經典書籍具備了較扎實的理論知識，通過閱讀專科雜志和瀏覽專業網站不斷進行知識的自我更新與完善。這些醫師雖無脫產專科培訓條件，但通過醫學自修已具備專科醫師水平，經考核合格者是專科醫師隊伍的必要補充。

3 多途徑培養燒傷外科專科醫師的方法

由于我國具有較成熟的臨床專業研究生培養體系和醫師進修體系，加之現代繼續教育手段的更新使醫學自修的效果不斷增強，目前多途徑培養燒傷外科專科醫師已成為可能。

結合臨床專業博士學位研究生培養進行燒傷外科專科醫師培養。經過正規的臨床技能訓練，燒傷外科臨床專業學位博士畢業時，應能達到衛生部《住院醫師規范化培訓試行辦法》中規定的第二階段培訓結束時要求的臨床工作水平。考核合格者可直接獲得專科醫師資格證書，考核不合格者則需增加年數不等的臨床培訓。改進目前臨床專業博士學位研究生的培養模式，適當降低科研論文要求，加強臨床技能訓練，增加臨床學習時間，完善臨床考試和考核制度，從而保證在畢業后有較強的臨床工作能力。適當增加臨床專業博士學位研究生招生規模，對臨床專業學位碩士研究生可在考核后直接進入博士階段學習，鼓勵碩士、博士5年一貫制培養模式。

結合醫師進修進行燒傷外科專科醫師培養。在三級醫院，特別是醫學院校附屬醫院，定期招收有專科工作經歷的醫師組成燒傷外科高級醫師進修班。進修期間通過閱讀本專業經典書籍、參加學習班提高理論水平，參加科主任查房、疑難病例討論、術前討論等使理論知識與具體病例相結合，參加各種診療操作、燒傷換藥、手術等提高動手能力。經過1年的正規培訓，臨床技能水平將有明顯提高，達到學有所獲、學以致用的目的。結業時，其中的優秀進修醫師，通過考核可獲得專科醫師證書。

結合臨床醫師的醫學自修進行燒傷外科專科醫師培養。具備長期臨床工作經驗的三級醫院專科醫師，部分邊遠和基層醫院的專科醫師經過醫學自修，掌握了燒傷外科專科醫師必須掌握的臨床技能，經同行專家推薦，考核委員會考核，可直接獲得專科醫師證書。

4 幾點建議

醫師自愿參加培訓的權力。醫師參加專科醫師培訓應本著自愿的原則。行政主管部門應鼓勵醫師參加專科醫師培訓，并創造條件使更多的醫師參與其中。實行多途徑培養后，5年制本科生畢業后即可有三種方法獲取專科醫師資格:一是進入培訓基地進行3年正規化住院醫師培訓和2年專科醫師培訓，考試合格獲取相應專科醫師證書;二是考取臨床專業博士研究生，畢業時經考核合格直接獲得專科醫師證書;三是進入醫院參加臨床工作，經過一段時間工作后再通過參加專科醫師培訓基地培訓、報考臨床專業學位博士研究生、醫師進修、醫學自修等方法獲得專科醫師資格。

外科醫師處理燒傷傷員的權力。按照國際慣例，只要具備醫師執照即可開展醫療工作。專科醫師證書僅代表持有者具有相關專業被認可的經驗和訓練，并非法律上規定的醫師執業必須具有的條件。對醫師個人實踐的約束取決醫生個人、醫院和公眾的判定，如對醫生的執業專業進行法律上的限制，可能會導致不必要的會診，提高醫療成本[3]。燒傷外科的基本內容，如傷情病情判斷、早期處理、創面處理原則等作為外科總論部分，是每一個外科醫師必須掌握的。目前我國執業醫師執業范圍劃分到二級學科，因此外科醫師有能力也有資質處理燒傷傷員。在目前燒傷專科醫師還比較缺乏時，應允許外科醫師進行燒傷傷員的處理。

擴大燒傷外科培訓的范疇。燒傷外科、整形外科兩專業關系密切，我國大多數醫院將兩者合設為一個科室。燒傷專科醫師培訓內容中應增加整形外科培訓時間，提高整形外科臨床技能要求。不但要熟悉掌握燒傷后瘢痕治療、皮瓣手術等內容，而且要對手四肢軀干整形外科、顱頜面和面部器官整形外科、顯微外科、美容外科等整形外科亞專業有所掌握。燒傷外科醫師進行整形外科方面的培訓能夠提高醫療質量，更好地服務病人。

考核與資格認定。由于燒傷專科醫師的培訓途徑不同，可分別成立燒傷外科專科醫師核委員會。省級衛生行政部門負責成立的燒傷外科專科醫師考核委員會，對經過專科醫師培訓基地培訓、專科醫師進修培訓和專科醫學自修的燒傷外科醫師進行考核，合格者授予燒傷外科專科醫師專業證書。

經國家教育和衛生主管部門批準，設有燒傷外科臨床專業學位博士點的醫科院校成立有院校內外專家組成的燒傷外科專科醫師考核委員會，負責對臨床專業學位博士研究生在畢業論文答辯同時進行考核，合格者在授予博士學位的同時授予專科醫師專業證書。

[1]唐國瑤，陳建俞.我國住院醫師培訓面臨的現實困境[J].中國高等醫學教育，2006(5):39-40.

[2]朱濱海，虞海平，洪新建，等.住院醫師規范化培訓與專科醫師培訓并軌時應考慮的若干問題[J].中華醫院管理雜志，2008，24(1):19 -21.

[3]貝 文，李力達，胡善聯.國外及港臺地區專科醫師制度的實踐與分析[J].中國衛生資源，2005，8(6):283-285.

[4]劉冬瑩，沈 彬，金惠民.專科醫師培訓工作重點問題探討[J].醫學教育探索，2009，8(1):1196 -1198.

[5]蔡 斌，馬 迅，王大為，等.口腔正畸專科醫師培訓當議[J].西北醫學教育，2007，15(1):143 -145.

[6]陳亦江，沈歷宗，朱濱海，等.社會化住院醫師培訓的困惑和對策[J].中國醫院，2010，14(2):62-65.

Training of Burn Surgery Specialists by Multiple Ways

NI Jun
(Department of Burns and Plastic Surgery，No.85 Hospital of PLA，Shanghai 200052，China)

At present，there are some shortcomings in the training of burn surgery specialists in China，such as single training method，inadequate number of training bases，low enthusiasm of training personnel，being unfavorable to the development of remote and grass-root hospitals，and burn surgery training content which cannot meet the demands.The systems of the professional degree of clinical medicine cultivation and refresher doctor training are more developed now.Updated means of continuing education increases the effects of medical selfstudy，thus making it possible to train burn surgery specialists by multiple ways.This article analyzes the methods for training burn surgery specialist by multiple means and precautions to take.

burn surgery;specialist;professional degree of clinical medicine;refresher doctor;training

G642.0

A

1006-2769(2011)04-0873-04

2011-03-10

倪 俊(1966-)，醫學博士，副主任醫師。