運用案例教學法提高神經內科碩士研究生的臨床思維能力

徐 忠，艾清龍

(昆明醫學院第一附屬醫院神經內科，云南昆明 650032)

運用案例教學法提高神經內科碩士研究生的臨床思維能力

徐 忠，艾清龍

(昆明醫學院第一附屬醫院神經內科，云南昆明 650032)

神經內科碩士研究生有一定專科理論知識，但缺乏臨床工作實踐經驗，我院神經病學教研室將案例教學法運用到臨床帶教中，使得碩士研究生臨床工作能力迅速得到提高，培養了初步的專科臨床思維，案例教學法是培養實用型人才的有效教學方法。

案例教學法;臨床神經病學;碩士研究生

內科醫師的培養除了理論知識積累、臨床技能訓練，還有一項重要的工作就是臨床思維訓練。正確的臨床思維是一名優秀醫師必須具備的素質，它是在醫療過程中不斷地理論和實踐相結合中逐漸形成。神經病學專業邏輯性強，對專科醫師養成本專業臨床思維能力的要求相對較高。在培養神經病學碩士研究生過程中，深感臨床思維能力訓練的重要，而要使他們在短時間養成這種思維方式不是件容易做到的事，為此對案例教學法做了一些嘗試，體會如下:

1 案例教學法的起源和簡介

案例教學法是根據教學目的和培養目標的要求，教師在教學過程中以案例為基本素材，把學生帶入具體的問題情境中進行分析問題和解決問題，培養學生運用理論知識并形成技能、技巧的一種方法[1]。1870年哈佛大學法學院院長克里斯托弗·朗得爾首先將具體的判斷材料引入課堂教學中，讓學生只是閱讀原始材料-案例，并得出自己的結論。在教學中，教師就案例提出各種問題，學生在準備時就要對自己和教師的問題給出解釋和分析。剛開始，這種教學法不被接受，致使法學院的學生數逐年下降，由于校方和郎得爾的堅持，五十年后該教學法才受到歡迎，并開始廣泛運用于法律教學，哈佛商學院也在同一時期采用了該教學法。1923年以后哈佛內部包括醫學院在內大多數課程都采用案例教學。目前，案例教學已成為世界上流行的一種教學方法。

神經病學教學運用案例教學法始于1969年，美國神經病學教授Barrows在加拿大Memaster大學醫學院將這一教學方法運用于神經病學本科教學中，并在以后的教學活動中逐漸流行起來[2]。隨著改革開放的深入，這一教學理念逐漸被國內醫學院校引進，通過不同程度的嘗試也逐漸被承認并推廣。

2 運用案例教學法于神經病學教學的指導思想

將案例教學法運用到神經病學教學中的目的是讓接受臨床訓練的碩士研究生學會像神經病學專科醫師那樣思考。研究生在案例設置的真實情景中就疾病做出診斷、提出治療方案、估計疾病的轉歸和預后。通過這個過程的不斷積累專科理論知識及相關基礎知識，形成一套臨床神經病學思維方式，同時養成發現問題解決問題的習慣[3]，為科研工作做好鋪墊。

案例教學法改變傳統的以教為主的教學方法，以學為中心，且以發展和培養學生的能力為主要任務。在教師的引導下，學生逐步建立起基于專業知識和專家經驗約束的思考方法;且在特定的案例中，基礎知識被特別的線索所激活，當前的新知識又和特別的情景相鏈接，讓學生的學習和保持能力得到顯著提高。

3 案例教學法的具體運用

3.1 教學查房前準備

教師參考全日制本科教學大綱和教學進度選擇典型案例，按大綱要求掌握、熟悉、了解的內容，精讀教材閱讀參考文獻書籍，制定詳細又切實可行的教案，針對性地設問，以備學生提不出問題。教學查房前要求碩士生做到預習，對學習的內容有所了解，最好有自己的問題。

3.2 實施過程

仍以帕金森病為例。本科教學大綱要求掌握臨床表現、診斷、鑒別診斷、治療，熟悉病因、發病機制，了解流行病學及預后的內容。教師在編寫教案時參照上述要求逐一設計內容，問題也應直指核心內容。如:①問診。考慮到上述要求，在學生自行問診后帶教老師應檢查，學生是否有意識地詢問患者是否有運動功能障礙，是怎樣的障礙，表現在那些方面等問題以及患者是怎樣的回答，通過問診可以概括出患者的臨床表現特點，運用所學過的理論知識試著解釋為什么出現這種現象，引導學生思考帕金森病的發病機理，病變部位和臨床表現的關系，為進一步尋找治療方案、評價不同治療方法的優劣埋下伏筆。②體格檢查。檢查患者的體征時除發現特征性的震顫、強直、姿勢步態異常、面具臉、動作遲緩外，還要思考和有類似癥狀體征的其他病的表現有何不同，是什么樣的不同，怎樣鑒別?為何出現這些體征，出現有什么意義等等，該患者除了運動障礙還有什么樣的異常?學生通過體檢自己發現、驗證所讀到的理論知識，故而印象十分深刻。③討論。在這個環節，學生可以反饋該案例中還存在的疑問，他們到那種程度;不理解的內容是什么;還有什么樣的問題需要思考;還應補充哪一方面的理論知識;現在新的觀點是什么等等。諸如此類的問題由學生提出并自行找出答案。老師在學生偏離教學計劃時及時提問加以引導，以免討論過于發散，老師在其中充當旁聽、引導者和評論員的角色，在結束前教師可針對本節課的重點、難點加以概括，以進一步加深學生對該病的印象。

3.3 教學查房后總結

學生應在教學查房后寫出對查房內容和接診病人的感受和收獲，這有利于學生鞏固學到的知識，并且通過書寫看病的過程梳理思路，通過案例數量的積累逐步形成神經病學獨特的臨床思維方式。

另一方面，在教學查房結束后，帶教教師應對本次帶教過程作出自己的總結，分析存在的問題和今后改進的方法，成功的經驗如何加以發揚，真正從教與學中汲取經驗教訓，做到教學相長。

4 總結

案例教學法的推動者之一哈佛大學醫學院院長陶斯滕森認為[4]“醫學是一種解決問題的學問，每一次醫療經歷的意義對個人、社會以及生物學來說都是獨一無二的，不可復制的。對醫學院的學生來說，他們需要在接受醫學教育的開始就面對復雜的具體問題”。他還指出“醫學院的主要目標應該是鼓勵學生對自己的學習承擔責任”。故而案例教學法實際上是以問題為基礎的教學方法，案例的使用在于促使學生們理解醫學的基本理論和概念。傳統教學法教授神經病學效果不好就在于:首先神經病學內容多樣，涉及全身各個系統，每個系統都與神經系統有著密切的聯系，神經系統既支配各系統也被各系統所支配。學習神經系統解剖、生理、病理，也要兼顧各系統的解剖生理病理改變，故而內容繁多。其次，神經病學的內容復雜，不同部位損傷表現各異，不同組合組成不同臨床綜合征，神經傳導徑路抽象難于記憶，不少生疏名詞抽象難于理解，這些都是教學中讓教師難教、學生難懂、難記的地方。學生普遍有畏難情緒，形成學習上的惡性循環。第三，神經病學具有較強的邏輯性，診斷思路也表現出較強的專科色彩，即先有定向診斷，再有定性定位診斷。這就要求專科醫師首先要具備內科學知識，在這個基礎上運用神經病學專科知識理論來對疾病作出診斷推理，用輔助檢查以驗證診斷，并制定相應治療方案。這一系列的過程要求醫生具備嚴密的邏輯推理思維方式，需要不斷練習才能養成這樣的思維習慣。

案例教學法具有以下優點可以解決上述難題:案例教學法聚焦主題，通過一個具體的案例展示一種疾病的特征。同時學生在認識這些特征時要聯系多門知識，如人體解剖學、病理學、病理生理學、生物化學、藥理學、遺傳學等，在學習新知識的同時復習舊知識從而提高學習效率。案例教學法的開展形式是提出問題和解釋、分析問題并得出結論。學生在學習不同病種的不同案例時，不斷重復上述過程，自然而然地形成了思維的邏輯性，而這恰好就是一個神經病學專科醫師所必須的素質。碩士研究生大多沒有臨床工作經驗，所學的理論知識和實際工作脫節，只有通過具體的醫療過程，才能把理論知識和臨床實際聯系起來。案例教學法使學生置身于醫患醫療情景中，學習醫療過程和學習理論知識密切聯系起來，深刻難忘。

通過使用該教學法實施臨床教學，體會到案例教學法是培養實用型人才的高效、便捷的教學方法，值得在臨床神經病學教學中廣泛推廣，而且在今后的帶教中還應認真總結思考使用案例教學法的經驗教訓，不斷提高教學水平。

[1]馬素慧，竇 娜，陳長香，等.臨床運動療法學病例導入式教學法效果分析[J].中國康復醫學雜志，2010(5):454-456.

[2]于新蕊，秦 葵.PBL教學法在《藥理學》教學中的應用[J].白求恩軍醫學院學報，2008，6(6):366-367.

[3]張棟梁，房 宇，李夢華.PBL復合CBS方法以及互聯網在口腔正畸進修生教育中的應用[J].口腔醫學研究，2010，26(3):432-433.

[4]戴 維，加 文，王公龍.創造案例教學:為了適應現實世界的專業教育[J].黨政論壇，2009(7):59-61.

Improving the Capacity of Clinical Thinking of Nephrology Graduates with Case-based Teaching

XU Zhong，AI Qing-long
(Department of Nephrology，the First Affiliated Hospital of Kunming Medical College，Kunming 650032，China)

In order to improve the capacity of clinical thinking，our teaching and research section has applied case-based teaching method in clinical neurology teaching course for graduates who lack practical experience but have some neurological theoretical knowledge.We find it is an effective method to train practical medical personnel.In this article we discuss the advantages of case-based teaching and ways to implement case-based teaching in practice.

case-based teaching method;clinical neurology;graduate student

G643.0

A

1006-2769(2011)03-0524-03

2011-01-19

徐 忠，女，主治醫師，醫學碩士，研究方向為臨床神經病學。