頭頸外科學PBL教學案例撰寫的探索

李玉曉，何曉光，余詠梅，孫 俊

(昆明醫學院第一附屬醫院頭頸外科，云南昆明 650031)

頭頸外科學PBL教學案例撰寫的探索

李玉曉，何曉光，余詠梅，孫 俊

(昆明醫學院第一附屬醫院頭頸外科，云南昆明 650031)

基于問題學習(problem-based learning，PBL)模式是被廣泛接受的以臨床病例為先導、問題為基礎、學生為主體的自學討論式教學方法。案例質量的好壞是PBL教學成敗的關鍵因素。復習文獻見案例撰寫的討論甚少，作者基于頭頸外科最常見的上頜竇癌病例，對PBL案例的設計、撰寫原則及技巧進行了詳細介紹。好的PBL教學案例務必使學生身臨其境，激發學生圍繞案例提問并展開討論，提高學生的專業素養、溝通技巧和社會責任感。

PBL;頭頸外科;案例;臨床醫學教學

基于問題學習(problem-based learning，PBL)由美國神經病學教授Barrow于1969年在加拿大麥克馬斯特大學首創，目前已成為世界上一種較為流行的教學模式，它是采用以病例為先導、問題為基礎、學生為主體的自學討論式教學模式，它將學習設置于復雜、有意義的問題環境中，讓學習者通過合作解決真實性問題，培養自主學習、終身學習的能力[1]。與傳統的以授課為主的方法相比，PBL教學的優勢非常明顯，不僅培養了學生終身學習的能力，更重要的是提高了各方面的素質，如創新思維、團隊精神、表達能力、人際交流能力、個性心理素質等，這些都是當今高素質醫學人才所必需的。PBL教學將基礎醫學與臨床醫學有機地整合在一起，以系統和疾病為主線，重視學生的主動學習和主動思考，積極發揮學生的主觀能動性[2-3]，鼓勵學生的參與意識，強調獲取知識與獲取技能并重的教育目標;注意培養具備良好團隊協作精神、領導才能和知識面豐富的高素質醫學人才[4]。開展PBL教學應具備3個基本條件，即設施完備、受過PBL培訓的師資隊伍和一定數量、定期更新的教學案例。PBL教學過程包括七個步驟:核實相關術語;找出病例中有關的線索;根據線索推測做出假設;制定學習日程;所有成員自學獲取大量的資源;與其他成員分享學習成果;找出問題的解決方法。其中，高水平的PBL教學案例是成功開展PBL教學的關鍵。有關PBL教學模式在頭頸外科臨床教學中的應用，已見諸報道，但探討其案例撰寫的研究未見報道。本文參考香港大學李嘉誠醫學院的案例模板和教學要求，以頭頸外科中常見的上頜竇癌為例，探討本學科PBL教學案例的撰寫要求、內容、方法及技巧，為開展和規范本學科PBL教學提供一定參考。

1 PBL案例內容與格式

PBL案例可分2次或3次課程完成，根據教學進度安排決定。其內容應包括:①封面(案例名稱即主題，能生動體現主要目的，有趣而易記，常見或重要病征);②第1頁:注意事項;③第2頁:本案例撰寫者的姓名、單位、E-mail和聯系電話，案例摘要，關鍵詞;④第3頁:學習目的，包括基礎醫學(列出具體學科名稱)、臨床醫學(列出具體學科名稱)和醫學人文(列出具體學科名稱)的具體要求;⑤案例正文:第一部分(2學時)、第二部分(3學時)、第三部分(3學時)，每部分均包括案例內容、教師注意事項(本案例的教學要求)、主要討論點和問題;⑥本案例小結(1學時，附機制圖);⑦主要小結;⑧參考資料。

2 案例撰寫原則與方法

撰寫案例前，首先確立PBL課程的教學目標，了解所涵蓋的知識層次，再搜尋合適的病例，撰寫成適用的教材。好的案例層次清楚，重點突出，能使學生從中學得很好的邏輯思維。給學生的PBL案例，能使學生通過自我學習，掌握應學的醫學專業知識。因此，選擇的病例應具有代表性和重要的個案，而不一定是難以診斷的病例。案例應當配合整體教學目標，并盡量與系統教學進度同步。案例撰寫盡量以實際病例為模板，重新整理編排故事，以邏輯推理為主線，依序寫成4-6幕場景，并以在4h內完成討論為原則。為了案例的完整性，可在其中加入一些如人文、社會、心理、倫理、法律等議題，供學生深思與討論，以達到整體教育之目的。第一幕要提供學生多方位思考空間，一般是整個案例的中心問題。臨床案例常以主訴開始第1幕，而后逐漸釋放信息，縮小范圍，讓學生從中發現問題，探討解決問題的合理方法，逐步引導學生完成預定的教學目標。案例的內容主要包括:①病人陳述;②進一步病史和檢查;③檢查結果;④治療;⑤預后及進展情況。案例分為教師版(tutor guide)和學生版(student guide)，學生版只有劇情和場景，教師版則包括完整的標題、前言、劇幕及參考文獻。案例劇幕要有故事性，引發學生多向思考和討論。以下通過1個具體實例，闡述PBL案例撰寫的細節、要求及在研究生教育中應用。

2.1 第一部分(1學時)

病例描述:患者×××，女，45歲，職員，以左側眶下方腫脹伴左側頸部腫塊、左上列牙痛前來就診?；颊呤鲎髠瓤粝路綕u進性腫脹5月余，曾于當地醫院就診，按面部感染處理，口服抗生素(名稱與劑量不詳)，效欠佳。1月前患者發現左側頸部腫塊，逐漸增大，未予重視。15天前患者感覺左上后牙齒疼痛，于當地醫院就診，按牙痛給予鎮痛藥，效欠佳，為求進一步診治，轉來我院就診。教師注意事項:圍繞左側眶下方腫脹、左上后牙齒疼痛，引導學生從基礎醫學、臨床醫學和醫學人文等方面展開討論。

主要討論要點:①引起眶下方腫脹、左后上牙齒疼痛、頸部腫塊的病因及疾病種類;②從醫學社會學的觀點出發，討論造成未早期診治的原因。討論問題:①根據該病例信息，你認為可能的疾病是什么?(列出至少4種可能)②你認為哪種疾病的可能性最大，為什么?③如果要明確診斷，還需要進行哪些檢查或病史采集?④從該患者到當地醫院就診的情況，如何看待當地的衛生工作水平?

2.2 第二部分(2學時，分2段)

第1段:入院后體格檢查:T:36.0℃，P:70次/min，R:18 次/min，BP:140/80mmHg(右上臂);神志清，自主體位，皮膚彈性好無黃染及蜘蛛痣，無明顯消瘦;脊柱生理性彎曲存在，生理性反射存在，病理性反射未引出;心、肺、肝、腎、脾無明顯陽性體征。實驗室檢查:血常規、尿常規、糞常規均正常。肝功能:總蛋白:65g/L，白蛋白:31g/L，其他肝功能指標均正常。乙肝兩對半、甲肝、戊肝抗體均為陰性?？崭寡?5.1mol/L，梅毒(TRUST)檢測陰性，HIV 檢測陰性。

?？茩z查示:雙側面部不對稱，左側眶下方腫脹明顯，表面皮膚無充血，可觸及一腫塊，約1.5cm×3.0cm大小，質地硬，界限清楚，無活動，無觸壓痛。牙列完整，開口度2橫指，開口型正常。左上后3顆牙齒活動，觸痛，唇側牙齦糜爛，局限性突出，觸之易出血，硬腭無明顯塌陷，腭部黏膜無異常。左頸上部觸及一腫大淋巴結，大小約3cm×3.5cm，邊界清，質中，無壓痛，活動度差。入院后初步診斷:左上頜骨腫物性質待查。教師注意事項:根據對患者的?？茩z查和實驗室檢查，將病變局限于上頜骨腫塊。教師可引導學生考慮，入院初步診斷左上頜骨腫塊，理由是什么?上頜骨腫塊有幾種類型，各有什么臨床特點?為了明確診斷，還需要進行哪些檢查?主要討論要點:①這些化驗檢查有何意義?②?？茩z查的主要特點和意義;討論問題:①根據上述檢查，應排除哪些可能的診斷?②最可能的疾病是什么?診斷依據?其解剖、病理或生理學證據是什么?③為了明確診斷，還需要進行哪些檢查或需要什么信息?

第2段:影像學檢查:鼻竇及頸部CT軸位和冠狀位、軟組織窗和骨組織窗(提供圖)顯示:左頜竇軟組織影，上頜竇前壁、內側壁、后外側壁及下壁骨質破壞，上頜竇腫物侵及翼腭窩。頸部左側頸動脈三角二區淋巴結腫大，約3cm×4cm×2.5cm，邊界清，輕度強化?？谇蝗捌?左上頜骨部分骨質破壞，與上頜竇相通。教師注意事項:引導學生從影像學表現上區分上頜竇癌與上頜竇囊腫或息肉等，并針對病變的范圍，討論合理的治療方案。主要討論要點:①本患者口腔全景片及CT片的主要特點;②影像學上需鑒別診斷的疾病及各自的特點。討論問題:①根據病史和檢查，本患者最可能的診斷是什么?②該病影像學檢查的特點是什么?③針對本患者的病情，下一步如何處理?

2.3 第三部分(3學時)

患者入院后經口腔從左側上后3顆牙對應的牙齦腫物取活組織送病理檢查，病理報告為鱗狀上皮細胞癌。病理確診后，由于病變范圍較大合并頸淋巴結轉移，行放療70Gy，8周后在全麻下行左上頜骨次全切除術+鈦板和帶血管游離皮瓣修復左上頜骨，術中冰凍病理報告為鱗狀上皮細胞癌，行左側頸淋巴結清掃術，術后恢復良好。

教師注意事項:本部分給出患者的治療方法和術后組織病理學表現。鑒于治療方法與病理學表現，教師應重點引導學生討論:上頜竇癌如何治療?上頜骨切除后如何進行修復?上頜竇癌的組織病理學特點是什么?有哪些病理類型?上頜竇癌的擴散方式有哪些?如何防治復發，如何向患者解釋復發的風險?主要討論要點:①手術治療原則及其理由;②組織病理學類型及表現;③上頜竇癌的臨床生物學行為及預后。討論問題:①下頜骨成釉細胞瘤如何治療?②上頜竇癌的臨床生物學行為及預后如何，如何回答患者所擔心的問題?③該患者在外院診治過程中有什么教訓可吸取?

2.4 本病例小結(1學時)

在本病例學習過程中列出了10多個問題，中心議題是:本病例可考慮哪些上頜竇疾病，通過逐步排除法，最終聚焦在上頜竇癌的病因、臨床病理學表現、影像學表現以及治療方法和預后，使學生對上頜骨腫塊尤其是上頜竇癌有了一個完整的系統的認識，并引導學生從醫學倫理學、衛生經濟學、衛生法學、衛生政策、醫患溝通等方面吸取經驗和教訓。主要小結:每部分或每段的學習目的和重點，基礎、臨床與醫學人文知識的貫通和融合，根據前因后果，列出致病機制(提供示意圖或視頻)。

2.5 參考資料

可根據教學目標，附上相關的重要參考文獻，讓學生自學參考。

3 討論

在醫學教學領域，PBL是學生以小組討論的形式，在教師的參與下，圍繞某一具體病例的疾病診治等問題進行討論學習的過程，其實質為基于案例的學習。在PBL教學中，教師扮演的角色——引導者、CASE的評判者和建議者、學生自我學習的促進者和學生學習行為的評估者[5]。該教學法采用以病例為先導，問題為基礎，學生為主體的自學討論式教學模式，基本模式與流程:病例→問題→自學→討論→小結。PBL教學圍繞某一種疾病，通過逐步給出案例中的信息，讓小組學生進行討論，從中發現問題或設想，通過學生查詢文獻資料、自主學習及團隊合作，獲得解決問題的知識，從而提高其自主分析與解決問題的能力。因此，案例在PBL教學中起著至關重要的作用。

開展PBL教學，必須有足夠的高水平的案例作為教學保證，并每年更新其內容，保持其對學生的吸引力和神秘性。PBL案例主要圍繞4個醫學主題展開:①健康與疾病時的人體生物學問題;②專業技巧;③人口健康、醫療服務、經濟政策;④醫療道德及專業態度[6]。PBL的學習范疇包括醫患關系、醫療與社會關系、醫生與其他醫務人員關系等人文科學內容的學習，使學生能處理好各種關系，并對疾病有一個整體的認識和把握[7]。撰寫PBL案例需注意:①明確案例的教學目標及學習重點。案例源于某一具體臨床問題，應由此激發學生思考相關的基礎醫學知識并與臨床醫學知識、臨床以及流行病學、社會醫學、倫理學等緊密結合，達到融會貫通的目的[8]。②案例編寫需遵循“漸近釋放信息”原則，一般以現病史、過去史、家族史、社會狀況和系統回顧開始，逐步給出體格檢查所見、實驗室檢查結果、影像學檢查結果，直至最終診斷和治療結果。每一部分均隱藏許多“問題”或“設想”，讓學生展開討論。通過逐步排除法，識別、探尋、討論和完成最初設立的學習目標。③教師版案例中，應詳細列出劇幕里隱藏的“問題”和討論的“學習重點”，輔導教師在學生討論時，如發現遺漏了某些項目，會及時發現并向學生提問，引導學生沿著正確的思路軌跡展開討論，達到教學目標要求[9]。④劇幕內容源于臨床真實病例，應根據需要重新編排。可加入虛擬情況以考查學生社會、人文及專業素養。⑤案例是臨床實際病例，每一個場景的設計都應使學生有身臨其境的感受，劇情內容如講故事生動、真實、符合醫學知識。影像學、手術學、組織病理學表現等須提供圖像。不必刻意隱藏最后答案而忽略主要學習目標，也不要太早給出最后答案，而使學生忽略其他學習目標。⑥好的PBL案例需要仔細勘酌、反復修改完善，要求不同專業、不同學科的教師分工合作，共同完成案例的撰寫。案例初稿寫好后，教學主管部門應召開案例審查會議，邀請相關專業教師、案例審查者和撰寫者共同討論并修改案例內容。經過幾次修改、審查、確認案例內容無誤后，試用于PBL教學。在教學過程中，發現問題，應及時反饋，再作修改，直至滿意。

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1006-2769(2011)03-0503-04

2011-02-28

李玉曉(1972-)，男，醫學博士，講師，主攻鼻科學、頭頸腫瘤。