淺談中美臨床醫學之差異

黃 文

(廣西醫科大學第一臨床醫學院神經內科，廣西南寧 530021)

淺談中美臨床醫學之差異

黃 文

(廣西醫科大學第一臨床醫學院神經內科，廣西南寧 530021)

針對中美醫療管理和醫學培訓上的差異，就兩國的醫療機構、科室行政設立、醫療系統資源、合理用藥、門診就醫、住院醫培訓以及實驗研究培訓等進行比較，旨在取長補短，與國際接軌，創造更好的醫療環境。

中美臨床醫學;醫療管理;醫學培訓

筆者有幸在美國一中部大學附屬醫院進行博士后研究6年，其中跟隨臨床醫生見習數月，參加臨床住院醫學各種培訓講座1年多。深感中美在臨床科室管理和住院醫培養方面的差異，淺談如下。

1 醫療機構

在美國，醫生與醫院，醫院與藥房是分開的。醫院實際上只是個提供各種醫療設備和護理人員的場所。病人看病，要通過保險公司分別付醫生和醫院的賬單，藥費又是另付。而在中國，醫院、醫生和藥房三位是一體的，醫生是醫院的職工，藥房與醫院不分家。從這個角度來說，這樣的結構既影響到醫療資源有效利用，又增加管理的難度[1]。

現在美國存在的問題是有接近三分之一的人沒有醫療保險，不是他們沒有購買醫療保險的能力，而是他們不愿意購買。因為即使沒有醫療保險，就醫是不會被拒絕，因為在美國是先看病，收到賬單后才交錢。產生的醫療費可由多種途徑承擔，如除了醫療保險外，政府會出資承擔社會弱勢群體(老年人、殘障人和貧困者)的醫療費用。

在中國，醫療保險覆蓋的人群不到總人口的40%。主要的醫療保險方式有三種:公費醫療、勞保醫療和農村合作醫療制度。如果沒有醫療保險或足夠的資金，是不能到醫院就醫，因為在中國要先交押金，才能看病。

目前中國醫務人員的工資水平并不與其自身價值相符合，醫務人員為了提高其收人，而不合理的使用醫療資源，從而造成醫療費用不合理上漲。眾所周知，醫生在美國有較高的社會地位和經濟地位。年薪依不同科室而異，一般為十幾萬到幾十萬美元，甚至百萬美元。在美國，“紅包”，“回扣”等明顯減少，原因之一與他們自小開始的嚴格的倫理道德教育密切相關。這種教育促使他們發自內心地去為病人服務。另外，美國還有一套嚴格的監督制度。每次就醫后會收到關于醫療服務質量的匿名調查。假如被病人投訴，不僅醫生被談話，還可能和續聘及年薪掛鉤。所以一般醫生不會拿自己的美好前途開玩笑，對病人非常耐心，態度非常熱情。看完病人后，經常親自送病人到前臺。還謙虛的問，“你還有什么問題要問我嗎?”，“假如回去有什么病情變化，隨時打電話聯系我”。國內也有病人滿意度調查，但指標設計具有明顯的醫源性特點，病人最大利益并未被體現，而且調查結束后相應的舉措跟不上，與聘任沒關，所以整體成效并不大。

2 科室行政設立

主任是科室僅有的一個行政職務，沒有副主任，但有一個管理住院醫的主任和一些行政助手。

在美國，住院醫師期滿后(3-5年)，再申請專科培訓(fellow)才能進一步做專科醫生，等全部訓練過程結束后，通過執業資格考試后(通常僅有70%的醫生可通過的一個考試)才可成為正式的醫生，即主治醫生(attending physician)。如為直屬醫學院的教學醫院，有助教、副教授及教授之別，沒有主任或副主任醫師的職稱。在中國，住院醫師期滿后(通常為5年)，若通過中級職稱考試即可成為主治醫師，主治醫師之后通過高級職稱考試經過評審合格成為副主任醫師、主任醫師。如果是醫學院的直屬醫院，按照初級、中級、高級職稱的不同相應也有助教、講師、副教授、教授的職務之分，醫療職稱和教學職稱可以同時兼有，兩條晉級方式是分開進行，依據不同的指標評審[2]。

3 醫療系統資源的有效整合

美國醫院的醫療活動、財物管理、信息交流、人員培訓管理和對外宣傳等都通過網絡完成，所有相關人員只要上網就可以看到信息，做好自己份內的事。假如信息系統崩潰了，整個醫院將處于幾乎癱瘓的狀態，但這些系統都有強大的備份，即使癱瘓了數據也能恢復。在這個強大網絡系統的支撐下，從醫生預約，檢查，診斷，治療，各項檢查的報告等實行無紙化。輔助科室的技術人員將檢查結果輸出后，醫生只要上網，輸入專有用戶名和密碼就可以瀏覽病人的檢查結果和其他資料，同時下診斷和醫囑。

住院病房相對固定，但部分床位不固定，如重癥病人，根據合并癥情況分布在各ICU。醫生查房跟著病人走。除了本科病人及其他科要求的會診，每天查房，基本跑完整個住院大樓。但不管走到那個病區，都可通過電腦查看所有資料和開醫囑。

神經科床位遠遠少于國內同級醫院，筆者所在大學附屬醫院有2個病區(Stroke，General Neurology)，總共20幾張床位(根據住院病人算，因為床位不固定)，但床位周轉很快，急性中風病人住院3-7天，然后出院或繼續門診理療。1個月后定期門診隨訪，出院時就預約好復診的時間。病例書寫相對簡單，表格化，電腦也錄用部分重要資料。主治醫生(副教授以上)每天查看病人和病例，口述醫囑。住院醫生負責把醫囑輸入電腦，而主治醫生即在旁寫病程記錄。主治醫生多數在12點前把這些工作完成，下午住院醫要忙著收新病人，夜班的住院醫也要回去休息。下午主治醫生不一定在病房出現，美國的醫生不像我們國內的醫生一樣采取坐班制，他們是隨時待命，因為他們所管轄的病人很可能不在同一個醫院，也不在同一個病房，除了醫院里的住院病人，他們還有私人診所的病人需要處理。但假如有住院醫師處理不了的，呼叫上級，他們就會在電話里指導或親臨現場指導。一般每個主治醫生負責1-2周，但主治醫生有事就找人接替，所以有時病人每天會有不同的主治醫生，這也是主治醫生每天都把自己份內工作全部完成的原因之一。

4 合理用藥

美國的醫院藥學服務過程已經進入到為醫生或病人提供信息，藥師參與選擇治療藥物的嶄新模式。藥師參與的用藥活動十分廣泛，如查房、會診、評價藥物治療效益與風險，從而整體提高醫院合理用藥水平。我參觀見習的神經內科中風病房查房，每天早上查房隊伍為:一個主治醫生(與我們的主治不同，實際上至少是助理教授以上)，1-2個住院醫，1個intern(第一年住院醫，本科室或其他內科或理療科的)，2個4年級醫學生，還有1個藥劑師。藥劑師負責解決查房中遇到藥物選擇，用量以及副作用等問題，但最終使用權還是醫生掌握。藥劑師也不是每個病房查房都參加，在另一個神經內科普通病房，我沒有遇到藥劑師參加。

我國醫院的藥學服務模式仍沿用“醫生處方，藥師配方”的模式，客觀上容易造成藥物不合理使用的現象發生。

5 門診就醫

在美國，除急重癥的病人外都要預約，等待時間長短取決于你要預約的醫生有沒有空位置。假如你不指定要某個醫生，等待的時間會短得多，比如幾天。如果是急重癥直接去急診室，但在急診室也要等，因為急診醫生處理一個病人過程較長，另外有些病人要等專科醫生來處理，所以不少抱怨和投訴。小孩就醫需要等待的時間相對短，一般不挑醫生的話，預約當天就可以看醫生。

美國醫生看一個病人花時間較長，以筆者跟隨的醫生為例，他是記憶力障礙/癡呆方面的專家，每天從早8點到下午4點，預約10人左右。早上看復診，每半小時一個病人。下午看新病人，每小時一個病人。但經常有預約了不來的，或來遲了和后面的沖突，有時很忙，有時又沒病人。每個病人都要神經心理測試，以便下次復診比較。不管病人貧富貴賤，醫生很敬業很有耐心，態度都很熱情。

問病史和體檢后，簡單記錄病例。看完病人，醫生直接在電腦開檢查和藥，病人按預約時間直接到相關部門去檢查，處方可由打印機打出或直接在處方本上寫，病人憑處方去醫院藥房或外面超市的藥房取藥。送走病人后，醫生要通過電話錄音(dictation)口述病史，診斷和檢查等。電腦自動轉換成文字存檔，所以醫生這個職業要求口語較高。錄音完后也可在電腦修改。這樣病人資料就比較完整地保存在電腦上了，下個醫生看病人前，都先把這些材料打印出來，瀏覽這些資料后，才開始看病。

門診醫生比例相對高，每天5-8個主治醫生、2-3個住院醫生和2-3個實習醫生在門診，只有2個主治醫生在病房的2個病區。一個主治醫生假如不輪到病房，大部分時間在門診，還有少部分時間在相關輔助科室，如神經心理檢測室，腦電圖，肌電圖等。

6 住院醫培訓

中美住院醫起點不同。美國醫學生先在一般大學/學院學習4年基礎課程，獲得文學士或理學士學位后再申請進入醫學院學習4年醫學課程，畢業時獲得醫學博士學位。我國醫學本科教育直接從高中畢業生招生，一般是4年的醫學教育加1年的臨床實習，通過執業醫師考試，即可成為住院醫師。在美國，由于醫學生招生規模有限，就業也比較容易，畢業后的待遇相對較高，因此，申請就讀醫學院的競爭一直很激烈，入選的學生多是各方面都出類拔萃。隨著人們對醫生職業日趨重視，近年來我國醫學院校吸引了很多優秀高中畢業生，生源很充分。

中美住院醫培養環境不同。我國病例豐富，住院醫培養環境相對優越，但培訓制度和學習氣氛相對薄弱。美國住院醫培養注重上下級醫師知識的教授和傳播，筆者參與見習的神經內科每周住院醫師講座安排如下:周一中午12點是本科教授的基礎神經科學講座;周二早上8點聘請外院知名教授講座，內容涉及臨床或基礎研究，中午12點神經科執業考試復習講座;周三早上8點是兒科神經病學疑難病例查房，中午12點本科教授神經病學講座;周四早上8點神經影像/神經病理疑難病例討論。周五早上8點中風/神經肌肉/癲癇/神經眼科疾病專題講座，12點主任疑難病例大查房。這些講座都是在上班前或中午吃飯時間進行。住院醫生輪流負責登記參加的人員，要求住院醫每年必須參加一定數量的講座，積一定的學分(參加者每次可獲得credit score)。這與我們的繼續教育學分差不多，但執行起來更嚴格，住院醫也挺自覺。在這些系列講座中，神經病理講座很受歡迎。一般先是住院醫報告病史和診治過程，提出診斷和鑒別診斷，然后神經病理醫生報告疑難病例的活檢或尸檢的病理結果(不少病例因此而得到確診)，然后介紹這個病例的臨床和病理的相關知識。有時由于醫院的條件限制，部分標本送美國國家疾病控制中心檢測。在美國，神經病理活檢率相對國內要高得多，如在CT或 MRI引導下立體定向腦組織活檢，顳淺動脈活檢等很常見。可能也與美國活檢技術相對高有關。

美國住院醫師培訓結束后，部分人繼續專科培訓(fellow)，部分人直接去私人醫院做醫生。多數住院醫培訓醫院鼓勵自己的住院醫畢業后繼續專科培訓以提高聲望，但每年大約30% -50%去私人醫院。

7 實驗研究培訓

在美國，同時擁有MD.和PhD.的不多，因為他們上醫學院前已經讀了4年本科，完成醫學院教育后已經沒有精力再去讀PhD.，因為要掙錢還貸款。有少數住院醫培訓計劃同時包括PhD.培訓，培訓時間相應延長。美國醫學實驗室的研究成員來源十分廣泛，不僅有研究員、技術員、博士后、博士生、碩士生，還有來自醫學院、大學甚至中學的學生。因為美國醫學院重視實驗室研究訓練這一項工作，不少大學生在暑假到實驗室做志愿工作者，這種經歷對于他們決定今后是否選修醫學預科課程很有幫助。另外，一些住院醫師除了接受臨床訓練外，還承擔臨床相關課題，但因為時間所限，真正在實驗室做基礎研究的很少。在專科培訓階段，除了臨床培訓外，要參與實驗研究或掌握相關輔助科室的技能，如神經科的fellow要學習神經電生理或神經行為或神經康復等。

[1]魏東海，Louis Rubino.醫療資源應該怎樣配置[J].中國醫藥管理，2001，5:57 -59.

[2]紀晶晶，姜 峰，張廣財.中美醫師教育與培養的比較[J].西北醫學教育，2009，17(2):275 -277.

[3]景 筠，賈建平.中美醫學教育與繼續醫學教育中實驗研究訓練的比較[J].醫學教育，2005，1:81-83.

G642.45

A

1006-2769(2011)03-0490-03

2011-02-06

黃 文，女，副教授，副主任醫師，博士學位，碩士研究生導師，2005.05-2011.06在美國 Kentucky大學留學。