1例腸瘺患者的循證治療

修乘波 修成浩 楊中勤

腸瘺是指腸與腸以及腸與腹腔、皮膚之間的異常通道。有腸外瘺(enterocutaneous fistula)及腸內瘺之分。它常繼發于腹腔、盆腔、腹膜后手術以及創傷，其中腹部手術并發癥的腸瘺占半數以上［1］。隨著手術技巧、營養支持、抗感染及重癥監護等的發展，死亡率由過去的40% ～65%下降至現在13% ～21%［2］。目前臨床上各種治療措施的證據強弱不等，某些治療的優劣性仍存在爭議。本文結合具體病例，運用循證醫學方法對腸瘺的治療進行探討。

1 臨床資料

患者:女，48歲，以“膀胱切除術并回腸代膀胱術后突發腹痛5 d”為主訴入院。患者于一月前體檢時發現膀胱惡性腫瘤，五天前在外院行手術治療，術后抗感染等常規治療，現突然出現劇烈腹痛，伴高熱。入院體檢:T=39.6℃，營養良好，急性痛苦面容，各淺表淋巴結無腫大，尿管及胃腸減壓管通暢，臍下正中切口敞開，可見結腸瘺口，腹腔引流管可見淡黃色液體，腹部膨隆，腹肌緊張，廣泛壓痛反跳痛，叩診臍周呈鼓音，移動性濁音可疑，肝濁音界消失，肝脾腎區無叩擊痛，未聞及腸鳴音。入院后腹部CT:膈下積液和多發腸管間積液;血常規:WBC=16.1×109/L;入院診斷:膀胱癌術后，腸瘺。

2 提出問題

2.1 如何迅速改善腸瘺患者的營養狀態，及如何精確評價患者的營養狀況。

2.2 谷氨酰胺(Gln)、生長抑素與生長激素作用如何。

2.3 氣囊導管在腸腔內隔離消化液以及造口袋在腸瘺患者引流中的作用如何。

2.4 個體化運動處方治療是否有效?

3 證據檢索

3.1 檢索資源 主管醫生采用計算機檢索了CNKI(1994-2009.11)、CBM(1978-2009.11)、VIP(1989-2009.11)、WF(1997-2009.11)、PubMed(1966-2009.11)、Cochrane Library(2009年第 3期)、EMBASE(1974-2009.11)、SCI(1974-2009.11)。

3.2 檢索策略和證據檢索結果 臨床研究證據的分級我們采用牛津大學循證醫學中心2001年證據分級標準，首先查找相關的臨床指南、系統評價、Meta分析、多中心大樣本隨機對照試驗。若沒有則逐級降低查找單個大樣本RCT結果、有對照但未用隨機方法分組的研究、無對照的系列病例觀察和單個病案等，最后檢索專家意見。選用1a-1 c級證據。語種限制為英文，研究對象限制為人類。根據以上原則及相關性，對檢出文獻通過逐篇閱讀文題和摘要，并排除重復文獻，從中篩選出與臨床問題密切相關的。檢索策略和結果見表1。

表1 檢索策略和結果

4 證據評價

4.1 證據的質量評價 通過閱讀所搜集的文獻，對所獲證據的真實性、重要性和實用性進行評價，并根據CONSORT清單將證據質量分為A、B、C三級。結果所檢索到的證據中絕大部分均是A級，為高質量的RCT，混雜因素少，產生偏倚小。但部分研究樣本量較小，部分研究雖提到了隨機，未交待具體隨機方法，也未明確是否進行了分配隱藏。部分研究未對基線是否平衡進行說明以及未明確是否采用盲法。這個研究方向能收集到的更高級別證據較少，今后需隨時補充。

4.2 證據結果評價

4.2.1 如何迅速改善腸瘺患者的營養狀態及精確評價患者的營養狀況?

營養不良是腸瘺患者最常見的并發癥之一，其發生率在55% ～90%［3］。Chapman等的研究顯示腸瘺患者的營養狀況與治愈率和病死率直接相關［4］。王革非等認為適量提高腸瘺患者腸內營養的熱量和蛋白質供給量可迅速地改善重度營養不良腸瘺患者的營養狀態，且不會引起代謝紊亂和臟器功能損害［5］，機理是阻斷“內毒素-炎癥介質-腸黏膜損害”這一連鎖反應［6］。長期腸外營養可能發生肝功能損害、導管相關性感染、腸道屏障功能障礙和腸道細菌易位等不良后果，而且價格昂貴［7］。Lipman［8］運用循證醫學的研究方法對腸內外營養兩種途徑進行了比較，結果發現腸外營養在營養支持并發癥及安全性方面比腸內營養更好。2001年美國胃腸病學會(AGA)指南指出:早期應該為患者提供靜脈補液和腸外營養支持，對腸道功能已經無法代償的患者，應提供家庭腸外營養支持［9］。采用個體化階段性營養支持治療的方法治療更有利于患者的恢復，減少并發癥，縮短患者的住院時間，減少費用［10，11］。

如何精確評價患者的營養狀況是十分困難的，而人體組成的測定方法在近年來得到飛速發展。其中多頻生物阻抗分析法(multiple frequency bioelectrical impedance analysis，MFBIA)操作簡便、安全可靠，在國外臨床實踐中已得到廣泛應用［12］。

4.2.2 谷氨酰胺、生長抑素與生長激素作用如何?

谷胺酰胺(glutamine，Gln)具有預防腸黏膜萎縮、增進免疫功能的作用。Gln強化的PN可以減少腸瘺患者CRI的發生，尤其是來源于腸道的革蘭陰性菌的感染［13］。據Torros-Garcia等人［14-16］的多中心、隨機對照研究表明，TPN加生長抑素治療可明顯縮短瘺口的愈合時間。奧曲肽治療腸外瘺的隨機、雙盲、前瞻性等的多中心臨試驗顯示:對瘺的自愈及患者的住院時間與對照相比無明顯差異，而并發癥的發生率反而升高［16-18］。Jamil M等認為雖然縮短瘺口的愈合時間但是費用增加［16］。合用生長激素后腸外瘺自愈率明顯提高，平均愈合時間、住院時間及住院費顯著減少，而患者的血白蛋白濃度明顯升高［16］。

4.2.3 如何評價氣囊導管和造口袋在腸瘺患者引流中的作用?

在結合廣譜抗生素、營養支持、生長抑素及加強監護下，氣囊導管在腸腔內隔離消化液的效果良好［17］。造口袋用于腸瘺患者引流，可降低引流管周圍皮膚炎癥發生率、切口感染率，提高患者舒適度，并可減輕醫護工作量及費用［18］。

4.2.4 個體化運動處方治療是否有效?

個體化運動處方能促進腸瘺合并嚴重營養不良患者的體能恢復，改善患者的自理能力，值得臨床推廣［19］。床上運動增加了患者的活動量，減少了長期臥床的并發癥;每天運動目標的實現能使患者獲得成就感，改善心情。

5 結合具體患者應用證據制定治療方案

主治醫師針對本例患者的具體病情，基于上述臨床證據，兼顧臨床經驗和患者的意愿，制定如下治療策略:①使用多根較粗引流管充分引流瘺口周圍。②根據細菌培養和藥敏試驗及時調整抗生素。③個體化階段性營養-早期加強腸外營養支持配合谷氨酰胺、生長激素和生長抑素，后交替給予無渣飲食和靜脈營養。④根據具體階段讓患者適時床上活動。

6 后效評價

在整個循證實踐過程中，我們查找了當前最佳證據，與患者及其家屬積極溝通，尊重其知情權和決定權，做出了正確的選擇，最終取得良好療效。患者及家屬對治療感到非常滿意。

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［3］Chapman R，Foran R，Dunphy JE.Management of intestinal fistula.Ann J Surg，1964，10(8):157-164.

［4］任建安，姜軍，黎介壽，等.腸瘺病人腸內營養需要量的臨床研究.中國實用外科雜志，2004，24(5):293-296.

［5］吳肇漢.腸瘺的營養支持.臨床外科雜志，2007，15(10):659-660.

［6］Lipman TO.Grains of veins:is enteral nutrition really better than parenteral nutrition?A look at the evidence.J PEN，1998，22(3):167.

［7］Koretz RL，Lipman TO，Klein AG.A technical review on parenteral nutrition.Gastroenterology，2001，121(4):970-1001.

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［9］Wang Q，Liu ZS，Qian Q，et al.Treatment of upper gastrointestinal fistula and leakage with personal stage nutrition support.World J Gastroenterol，2008，28，14(32):5073-5077.

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［19］程黎陽，張玉新，鐘世鎮.生長抑素和生長激素聯合應用治療腸外瘺.實用醫學雜志，2002，18(8):810-812.