替羅非班對急性心肌梗死患者行介入治療致冠狀動脈血流的影響

王子良 吳廣明 劉偉霞

急性心肌梗死(AMI)是由冠狀動脈粥樣硬化的斑塊破裂，血小板黏附、活化、聚集、血栓形成，繼而堵塞冠脈引起的急性缺血性心肌壞死，可見血小板在急性心肌梗死發病中起著重要的作用。本研究旨在分析血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑鹽酸替羅非班對急性心肌梗死患者急診介入治療中對冠狀動脈血流影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月至20011年1月急診入院的急性心肌梗死患者172名，均符合急性心肌梗死診斷標準:持續性胸痛＞30 min，含服硝酸甘油不緩解，心電圖2個或2個以上相鄰導聯ST段抬高，肢體導聯≥0.11 mV，胸前導聯≥0.12 mV，新發生或懷疑發生的左束支傳導阻滯，心肌酶譜CK-MB超過正常值上限2倍，肌鈣蛋白I陽性，發病在6 h內。排除1個月內冠狀動脈旁路移植術、藥物過敏及有抗凝禁忌證者。隨機分為試驗組(鹽酸替羅非班 +PCI86例)和對照組直接PCI86例。收集所有病例的臨床和冠狀動脈造影資料，進行對比分析。

兩組患者的平均年齡、危險因素構成比例。冠狀動脈(IRA)分布、病變支數差異均無統計學差異，見表1。

1.2 給藥方法 對照組于術前嚼服腸溶阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg，直接轉入導管室行PCI。試驗組于術前嚼服腸溶阿司匹林300 m g和氯吡格300 mg，給予負荷量鹽酸替羅非班。按10 μg/kg在3 min內推注完，對年齡超過70歲或腎功能不全者首次負荷量減半，繼而以每分鐘0.15 μg/kg由微量泵持續泵入24～36 h，后轉入導管室行PCI。兩組術后均轉入心內科監護室監護，給予腸溶阿司匹林、氯吡格雷(75 mg)口服，低分子肝素皮下注射，每12 h1次，同時給予其他抗心肌缺血治療。

1.3 觀察指標 ①住院期間主要心血管事件(MACE發生率:包括任何原因的死亡;新近心肌梗死，再發胸痛≥30 min，伴有新的ST段改變，持續時間≥24 h，或新的Q波(≥2個導聯);血清肌酸激酶CK≥正常值上限2倍;頑固缺血狀態，伴ST段缺血改變(ST段升高或下移0.1 mV，T波倒置)。②觀察PCI術前、術后IRATIMI血流情況:TIMI血流情況判定依據TIMI試驗③術后心功能 :術后5～7 d做超聲心動圖評價左心室功能情況。④不良反應 :術后觀察各種原因的出血傾向。

1.4 統計學處理 應用統計學軟件分析系統對所有數據進行統計學分析，組間對比應用t檢驗，計數資料應用χ2檢驗，計量資料采用均值±標準差(±s)表示，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者PCI前后TIMI血流分級情況 試驗組于術前應用替羅非班使PCI前IRA TIMI血流分級提高，試驗組達TIMI1級血流者34例(39.5%)，對照組8例(9.3%)，試驗組明顯高于對照組(P＜0.05);對照組完全閉塞者32例(37.2%)，比例明顯高于試驗組6例(7.0%)(P＜0.01)。PCI術后試驗組TIMI3級血流比例明顯增高(試驗組與對照組分別為93.0%和69.8%，P＜0105)，TIMI2級血流試驗組低于對照組(分別為7.0% 和30.2%，P＜0.05);再灌注心律失常低于對照組(分別為25.6%和4.7%，P＜0.05)，見表2。

2.2 兩組患者術后住院期間其他資料 兩組患者干預時間接近，試驗組MACE發生率較對照組低(P＞0.05)、術后心功能恢復好(P＞0.05)。兩組均未發生腦出血，試驗組出血發生率較對照組有增多的趨勢(P＞0.05)，見表3。

表1 兩組患者臨床資料

表2 兩組患者PCI術前及術后TIM I血流情況(n)

表3 兩組患者術后住院期間資料

3 討論

目前急診PCI是STEMI治療的主要方法，可早期、迅速、充分持久地恢復IRA的前向血流，挽救瀕死心肌，保護和恢復受損的左心室功能，維持心臟電生理的穩定，減少左心室重構，顯著改善患者的近期和遠期預后。GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑通過阻斷GPⅡb/Ⅲa受體與配體結合，強效抑制血小板聚集與黏附。國外試驗證明，早期應用血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，改善急性心肌梗死患者冠狀動脈血流，有效地降低冠狀動脈介入治療的主要終點事件的發生率，但均是研究阿昔單抗的，而替羅非班的研究較少。替羅非班是一種非肽類、短效、高選擇性的血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。在急性心肌梗死的再灌注治療研究中，替羅非班聯合溶栓或直接支架術均可增加再灌注治療后TIMI3級血流比例，顯著增加TIMI3級的達標率，并改善臨床預后。動物試驗也證實替羅非班能改善心肌梗死再灌注后冠狀動脈微循環血流，減少心肌梗死面積。本研究分析了兩種再灌注策略治療急性心肌梗死患者的病例，對比替羅非班易化PCI與直接PCI治療對TIMI血流的影響，結果顯示試驗組PCI前TIMI血流分級提高，TIMI1級以上血流者高于對照組，PCI后IRA最終獲得更好的TIMI3級血流，與Martinez-Rios等研究結果相似。兩組干預時間相似，試驗組術中再灌注心律失常發生率較低;兩組患者在干預時間接近，MACE發生率、術后心功能恢復、出血發生率均差異無統計學意義。對急性心肌梗死患者，在PCI術前給予替羅非班可能存在以下優點:①患者進入導管室病情較穩定，遠端血管顯示較好，手術操作成功率較高。②PCI術前TIMI血流分級提高，微血管灌注較好。③PCI術中再次獲得較好的TIMI血流。本研究顯示GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑鹽酸替羅非班可以改善患者梗死相關血管的TIMI血流，增加其開通率，使其聯合PCI可能更安全和有效，且再灌注心律失常發生率較低。

［1］中華醫學會心血管病學分會.中華醫學會心血管病雜志編輯委員會.中國循環雜志編輯委員會.急性心肌梗死診斷及治療指南.中華心血管病志，2001，29(12):710.

［2］唐強，霍勇，陳明，等.鹽酸替羅非班對急性心肌梗死急診經皮冠狀動脈介入治療中TIMI血流影響的臨床研究.中國介入心臟病學雜志，2006，14(2):97-99.

［3］The TIMI study group.The thrombolysis in myocardial infarction(TIMI)Trial:phase I findings.N EngljMed，1955，312(4):932-936.

［4］Ever Green，David R Ramsdale.Acute coronary sydrome:unstable angina And non-ST-segment elevation myocardial infaretion.British Medical Journal，2003，326(62):1256.