膝關節置換術后硬膜外鎮痛與靜脈鎮痛效果比較

胡穎 耿立成

全膝關節置換術手術創傷大，術后常伴有劇烈的疼痛，不僅造成患者的痛苦和心理負擔，更嚴重的會導致血栓栓塞、心肺并發癥、影響康復鍛煉造成關節內粘連、關節囊攣縮和肌肉萎縮等嚴重不良后果，因此，術后完善的鎮痛便顯得尤為重要［1］。本文對比分析硬膜外鎮痛與靜脈鎮痛在全膝關節置換術后的鎮痛療效及不良反應發生情況，以尋求最佳的鎮痛方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 ASA I～Ⅱ級擬行單側全膝關節置換術的患者40例，男8例，女32例，年齡65～75歲，體重57～76 kg，手術歷時45～90 min。隨機分為兩組:硬膜外鎮痛(CEA)組和靜脈鎮痛(CIA)組，每組20例。排除腰源性下肢痛、智力障礙、不能正確理解視覺模擬評分的患者。

1.2 方法 兩組均于L2-3行硬膜外穿刺，向頭端置管4 cm備用;于L3-4行腰麻穿刺，注入0.66%羅哌卡因2 ml，阻滯平面控制在T10以下，手術結束前15 min硬膜外給予1%利多卡因+0.5%羅哌卡因混合液4 ml。術畢CEA組給予硬膜外鎮痛，PCEA配方為:1%羅哌卡因10 ml+芬太尼0.1 mg+昂丹司瓊4 mg+生理鹽水，稀釋至50 ml(相當于羅哌卡因2 mg/ml，芬太尼2 μg/ml)，自控鎮痛天數 1 d，24 h 后拔出硬膜外導管;CIA組給予靜脈鎮痛，PCIA配方為:芬太尼0.5 mg+氯胺酮100 mg+昂丹司瓊8 mg+生理鹽水，稀釋至100 ml(相當于芬太尼5 μg/ml，氯胺酮 1 mg/ml)，自控鎮痛天數2 d。兩組均使用福尼亞一次性機械輸注泵，Background-1 ml/h，PCA-0.5 ml/次，Time lock-15 min。

1.3 觀察指標 ①觀測兩組患者術后6 h、12 h、24 h、36 h、48 h VAS疼痛評分。VAS評分標準:0-3分:無痛或有輕微疼痛，不影響休息。4-6分:患者疼痛并影響休息，但尚可忍受。7-10分:患者有較強烈的疼痛，難以入睡。②記錄兩組患者術后發生低血壓、呼吸抑制、惡心、嘔吐、瘙癢的發生率。

1.4 統計學方法 計數資料采用χ2檢驗;對符合正態分布的VAS疼痛評分進行成組設計t檢驗;P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者在性別、年齡、體重、手術時間等方面差異無統計學意義。兩樣本基線資料見表1。

2.2 術后6 h，12 h，24 h CEA組 VAS評分均明顯低于CIA組患者(P＜0.05)，具有顯著差異;術后36 h、48 h CEA組VAS評分與CIA組比較無統計學意義。術后不同時段疼痛評分結果見表2。

2.3 CIA組術后惡心、嘔吐發生率明顯高于CEA組。(見表3)

表1 兩組患者基線資料比較

表2 兩組患者術后VAS疼痛評分 (±s，分)

表2 兩組患者術后VAS疼痛評分 (±s，分)

隨訪時間 CEA組(n=20) CIA組(n=20) P值＜0.05術后12 h 1.9±1.3 5.1±1.2 P＜0.05術后24 h 1.6±0.9 4.1±0.9 P＜0.05術后36 h 3.7±0.6 3.9±0.5 P＞0.05術后48 h 3.5±0.7 3.8±0.5 P術后6 h 1.1±0.8 4.4±1.0 P＞0.05

表3 兩組患者不良反應(例)

3 討論

全膝關節置換術后鎮痛的問題越來越受到重視，完善的鎮痛可以減少患者的焦慮和痛苦，可使患者早期得到良好的功能鍛煉，防止關節內粘連、關節囊攣縮和肌肉萎縮，縮短恢復時間。

雖然有文獻報道持續股神經阻滯鎮痛用于全膝關節置換術有其一定的優勢［2，3］，但目前全膝關節置換術后主要的鎮痛方法仍然是硬膜外鎮痛和靜脈鎮痛，因此比較這兩種鎮痛方法的療效及不良發應發生率，對指導術后鎮痛方法的選擇具有現實意義。

本研究結果表明硬膜外鎮痛用于全膝關節置換術患者術后鎮痛效果確切，不良反應發生率小，明顯優于靜脈鎮痛。但由于術后抗凝藥物的應用，為避免發生硬膜外血腫，限制了硬膜外鎮痛的持續使用時間，本研究僅為一天。但術后24～48 h無硬膜外鎮痛的患者感受到的疼痛程度并沒有比仍然保留靜脈鎮痛的患者更加劇烈。可能原因是膝關節置換術后的劇烈疼痛主要發生在術后2 d內，尤以第1天為甚。術后第1天良好的硬膜外鎮痛最大程度的減輕了患者的疼痛，給了患者極大的心理安慰，使得術后第2天對疼痛刺激的敏感性降低。另一方面也反映出靜脈鎮痛用于膝關節置換的患者效果并不十分理想。因此，即使硬膜外鎮痛使用時間嚴格受限，但與靜脈鎮痛相比，對無硬膜外麻醉禁忌證的患者應用PCEA更加合理。

術后鎮痛發生惡心、嘔吐與應用阿片類藥物有關。由于5-HT3拮抗劑-昂丹司瓊的應用，已經大大減少了惡心嘔吐的發生率［4］。PCEA的阿片類藥物劑量大大少于PCIA的應用劑量，加之昂丹司瓊的鎮吐作用，因此惡心嘔吐的不良反應發生率低。

綜上所述，與靜脈鎮痛相比，術后持續硬膜外鎮痛效果確切，用藥量少，不良反應發生率低，更適用于全膝關節置換術后患者的自控鎮痛。

［1］李子恢，曹力.全膝關節置換術后的康復治療.創傷外科雜志，2003，8(1):88-90.

［2］于華鵬，劉朝暉，郭萬首，等.連續股神經阻滯在全膝關節置換術后鎮痛及早期康復鍛煉中的作用.中國骨傷，2010，23(11):825-827.

［3］蘭飛，王天龍，馬艷輝.連續外周股神經阻滯用于老年肥胖患者全膝關節置換術后鎮痛與功能康復的評價.中國現代醫學雜志，2011，17:2016-2020.

［4］王建民，陳猛，苗楊，等.硬膜外術后鎮痛加用控止惡心嘔吐藥物的臨床效果觀察.牡丹江醫學院學報，2006，3:57-59.