智能化門診治療管理信息系統的研制和應用

葉世清 莊 軍 王保中

門診治療室是醫院對外服務的重要窗口，每天接待大量的輸液、注射患者及患者家屬，所以，門診治療工作是醫院門診醫療流程中的重要環節，也是醫院管理、醫護質量以及服務水平的具體體現。

門診治療工作繁忙瑣碎、重復性強，接受治療的患者既多又雜，而護理人員相對缺少，忙于應對患者的各種服務要求，同時，醫院使用的藥品種類繁多，從而增加了門診藥物治療的不安全因素［1］。隨著醫療市場競爭，患者自我維護意識增強，要求門診治療工作更安全、更高效。

隨著醫院信息化建設的加快和深化，為了給患者提供優質的服務，規范門診藥物治療工作流程，合理合法地避免不必要的糾紛，結合實際工作需要，我院從2009年7月開始，利用信息技術設計并應用智能化門診治療管理信息系統［2］，自主研制門診臨時輸液單［3］，從環節控制上有效規范了各類人員的服務行為，提高門診治療工作的安全性和高效性。

1 系統基本工作流程

智能化門診治療管理信息系統前臺采用PB 9開發，后臺數據管理運用Oracle 10 g。系統與HIS實現完全無縫鏈接。系統工作流程如圖1所示:

圖1 門診治療管理信息系統工作流程

患者來院后，掛號就診，門診醫師根據病情狀況和患者要求下達電子處方、輸液、注射醫囑和藥物皮試醫囑，交費確認后相關信息進入門診治療管理信息系統。下面以輸液單為例介紹工作流程。

患者將交費發票交給治療室護士，護士首先在系統上查詢核對醫囑和費用信息，錄入藥物皮試結果，生成輸液單，經醫護人員核對確認后打印輸液單，系統還提供用藥說明。執行護士拿到輸液單后就可以按要求取藥、配藥和執行輸液。各執行護士按單據要求在配藥人、執行人等處填寫時間和簽名，輸液完成后，輸液患者或家屬簽名。完成后的輸液單由相關部門保存。

2 系統基本功能及應用

2.1 門診費用核查 門診輸液室辦公護士憑患者門診病歷本和交費發票，檢查醫囑和藥品費、輸液費、藥物皮試費等費用信息，有皮試醫囑的準備備藥皮試，無皮試的則進入輸液單生成模塊。如患者費用有誤，通知患者和收費人員。

2.2 皮試結果錄入和查詢 辦公護士調用和執行皮試醫囑，隨后錄入皮試結果和時間。皮試結果的錄入要求電子簽名，同時記錄數據錄入時間。皮試結果為“+”的通知患者退藥和門診醫師重新制訂治療方案。

2.3 輸液單(注射單)生成 辦公護士可以從待輸液區直接選擇患者或通過ID號錄入方式選擇患者。系統自動對本人此次處方醫囑、輸液醫囑和皮試結果、皮試結果時間實行聯合檢查，有輸液醫囑和費用且藥物皮試結果為“－”或無皮試醫囑的可直接生成門診臨時輸液單。藥物皮試結果為“+”時系統自動報警提示。護士認真對照處方，檢查輸液單中藥物的種類、劑量和分組順序，無誤后保存并打印臨時輸液單。若發現分組順序錯誤，可以通過“↑”或“↓”按鈕調整藥物順序，并通知護士長及時更新輸液知識庫。若發現藥物種類發生變化，如治療中某種藥物第3 d沒有，需要咨詢開處方醫師是否劑量或數量有誤等，通知門診醫師糾正錯誤，重開處方。輸液單保存時要求電子簽名。保存后電子輸液單不許修改，直到有新增的藥物醫囑下達。輸液單保存后患者資料轉入輸液區。

2.4 輸液單(注射單)打印 門診臨時輸液單分為集中打印和單人打印。辦公護士也可以打印任意一天的臨時輸液單。集中領藥的輸液室，通常在早交班后，護士采用集中打印方法解決集中取藥和擺藥的問題，當天有繼續輸液治療患者來院后，辦公護士還要采用單人打印方法打印該患者的臨時輸液單(巡視聯)。集中擺藥后新來的患者采用單人打印。我院部分輸液室未采用護士集中領藥的做法，通常是患者交費后從門診藥房帶藥到輸液室，只使用單獨打印，此時打印中，修改打印份數為“2”，系統自動打印兩聯，分別是擺藥聯和巡視聯。

2.5 輸液單變更打印 接受門診臨時輸液治療的患者病情可能會發生變化，門診醫師會及時調整治療方案，門診臨時輸液單也要做出相應的改變，主要表現在藥品的種類的增減和劑量上的增減。我院兒科門診輸液室此類情況比較多見。護士執行步驟1和2直接進入輸液單變更模塊選擇患者的輸液單，能夠調出當天的輸液內容，在確認需要修改輸液單后，選中要修改的藥品進行劑量修改或刪除，點擊“新增”按鈕，加入新藥并調整到相應組中，保存修改結果并打印。在此之前的輸液單沒有改變。

2.6 集中領藥打印 為了方便輸液室集中領藥，系統可以匯總電子處方中所有藥品的種類、數量并生成領藥匯總單，方便輸液室和藥房的請領和發藥。護士在請領藥品前要收集處方，在待取藥欄中選擇患者處方或錄入ID號選擇處方，核對每張處方藥物的名稱、廠家、劑量和數量，點擊藥品“匯總”按鈕，系統生成藥品匯總單并打印。護士憑處方和匯總單到藥房領藥和清點核對藥品。

2.7 護理工作量統計 護士可以隨時查詢科室任意時段的護理工作量，如輸液人次、皮試人次、皮試陽(陰)性率等。

2.8 輸液知識庫維護 主管護師以上人員可以修改、添加、刪除知識庫內容，其他人員均可查詢瀏覽。添加時，先填寫組號和子醫囑號，通過詞庫調用方式選擇相應藥品名稱放入藥品欄，最后確認保存，系統自動填入用戶名和日期。知識庫的錄入要求認真規范，特別是藥品名稱完整和藥品順序正確，否則會造成輸液單內容丟失或排序錯誤。知識庫中本科室維護的知識，其他科室不能調用。

2.9 用藥信息查詢 護士隨時查詢藥品的用法、禁忌、滴速等內容。查詢時在搜索欄中輸入藥品的拼音字頭，如“炎琥寧注射液”，輸入“YHN”即可查到該藥品使用方法。

2.10 系統設置 可以修改個人密碼、科室名稱、藥品使用途徑等設置。

3 應用效果及體會

3.1 醫囑處理信息化，提高了護理工作效率 隨著醫院信息化水平迅速提高，信息管理成效顯著，信息化建設大大提高了醫院科學管理水平、服務水平和醫療科學技術水平。但我國的護理信息化建設尚處于初級階段，真正的護理業務還很少能參與到信息化的方式中去［4］。門診治療信息管理系統的開發和應用切實解決長期困擾門診醫護人員手工抄寫和轉抄醫囑的問題，科學化、標準化和規范化的設計，方便醫護人員日常操作。醫師下達電子處方，護士核對醫囑，計算機自動打印出臨時輸液單。利用信息技術特別是智能化的應用，節約了醫師手寫治療單和護士轉抄醫囑的時間，節約了集中請領藥品的時間，工作效率明顯提高。護士能夠把有限的精力和時間用在基礎護理操作和與患者的溝通交流上，提高了醫院門診整體護理水平。

3.2 工作流程合理化，提高了護理工作質量 早期的門診臨時輸液和注射方式在醫囑手工抄寫過程中時有發生姓名、藥名、劑量、時間和使用方法等多種缺陷，傳統醫囑核對方法雖為多人核對法，但常因醫囑書寫潦草而造成看錯和抄錯，醫護間的交流易受人為因素干擾，特別是容易引起不必要的護患糾紛。本系統的應用避免了轉抄過程中的人為錯誤。信息處理的臨時輸液單上姓名、診斷、就診日期、成組的藥名、劑型、劑量規范設置，打印出單據字跡清楚，一目了然。執行者執行查對醫囑方便、快捷、準確無誤，不存在遺漏執行醫囑，避免差錯事故的發生。系統增加藥物皮試流程控制，強化門診護理工作的掌控，把握住重點監控環節，提升藥物使用的安全性和嚴謹性，避免了藥物使用差錯的發生。

3.3 護理操作透明化，提高了患者及家屬滿意度 門診治療管理信息系統打印的臨時輸液單和注射單，內容全面，步驟清晰，使護患雙方都能充分了解掌握治療過程。患者及家屬可以隨時查看詢問關心的內容，如藥品名稱、數量、皮試情況、輸液時間等，做到心中有數。這樣不僅融洽了護患關系，而且還減少了醫療糾紛，增加患者的信任度，贏得患者及家屬對護理工作的理解和配合，從而提高護理滿意度。

智能化門診治療管理信息系統在我院門診治療室、婦產科輸液室、泌尿外科輸液室、兒科輸液室等應用一年半的時間里，系統使用簡便、可靠，有效緩解了醫護人員的工作壓力，醫患糾紛明顯減少，達到了預期的效果。

［1］錢慧英，汪覺民，諸建強.基于無線網絡的門診輸液流程研究與應用［J］.醫療衛生裝備，2008，29(3):55 －56.

［2］莊 軍，何 皎，袁 梅，等.門診臨時輸液單生成算法的研究和應用［J］.醫療衛生裝備，2010，31(9):57 －58.

［3］莊 軍，何 皎，袁 梅，等.電子化門診臨時輸液單的設計和應用［J］.華北國防醫藥，2009，21(6):61 －63.

［4］錢桂香.護理信息化建設現狀與發展趨勢［J］.中國護理管理，2008，8(1):16 －18.