綜合康復療法對腦卒中患者吞咽功能重建及吸入性肺炎的影響

劉孟麗 林 慧 楊喜霞 趙 敏 喻麗霞 黃 燕

吞咽障礙是腦卒中常見的癥狀之一，50%腦卒中患者發(fā)病后伴有不同程度的吞咽障礙［1，2］，其中 1/3 會發(fā)生誤吸［3］，極易導致吸入性肺炎、脫水、營養(yǎng)不良和心理障礙，致殘率和病死率極高，嚴重影響腦卒中患者的康復過程。本研究旨在探討綜合康復療法對腦卒中后吞咽功能的重建及吸入性肺炎的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 隨機選取我院2010年2～8月入院的腦卒中后吞咽障礙患者82例，均符合腦血管疾病的診斷標準及吞咽障礙的診斷標準［4，5］，并經頭顱CT或MRI確診。男51例，女31例。平均年齡(60±9)歲。病程5～16 d。其中腦梗死57例，腦出血25例。均為首次發(fā)病。排除并發(fā)中重度認知功能障礙及合并其他器官疾病不能配合評定和治療的患者。82例患者隨機分為觀察組42例和對照組40例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 共同治療方法

1.2.1.1 常規(guī)藥物治療 根據(jù)病情選用降顱壓、改善腦循環(huán)或止血及營養(yǎng)腦細胞的藥物。

1.2.1.2 吞咽功能訓練［6］(1)基礎訓練。主要采取咽部冷刺激與空吞咽訓練、屏氣—發(fā)聲運動以及喉抬高訓練，以上訓練每日1次，每次20 min。(2)攝食訓練。經過基礎訓練后，吞咽功能好轉，具有咳出誤咽食物能力者，開始攝食訓練。患者取30°仰臥位，頭部前屈，首先采用最易吞咽的糊狀食物，再逐漸過渡到半流質、半固體和固體食物。進食時以一口量(先以少量1～4 ml試之，酌情增至20 ml)為原則。

1.2.2 觀察組治療 在常規(guī)藥物治療和吞咽功能訓練的基礎上加用:(1)項針療法［7］。取風池、供血、翳明、治嗆、廉泉等穴，用1.5 cm毫針刺入，留針30 min，每日1次。(2)電刺激。采用美國VitalStim治療儀，雙向方波，波寬700 mm，1000 Ω電荷，波幅0～25 mA，小電極，連續(xù)性收縮。電極放置方法:患者頸部中線雙側垂直排列通道，最下方電極位于甲狀軟骨切跡上方。電流以患者耐受的強度為大小，每次治療30 min，每日 1 次。

1.3 觀察指標 觀察患者入院時和治療4周后吸入性肺炎的發(fā)生率及洼田飲水試驗吞咽功能情況。

1.4 評價標準

1.4.1 洼田飲水試驗 囑患者喝下30 ml溫開水，觀察所需時間及嗆咳情況，據(jù)此將吞咽功能分為5級。1級:5 s內將水1次順利飲完，無嗆咳;2級:5 s內將水1次飲完，有嗆咳，或5 s以上將水分2次飲完，無嗆咳;3級:5 s以上將水1次飲完，有嗆咳;4級:5 s以上將水分2次以上飲完，有嗆咳;5級:屢屢嗆咳，10 s內全量咽下困難［8］。

1.4.2 吞咽X線電視透視檢查(VFSS)評定［9］應用島津多功能數(shù)字胃腸機進行透視采集。受試者取正立位和側位像，檢查時讓患者吞咽一定量含熒光素(泛影葡胺)的流質、半流質、固體食物，在X線透視下觀察吞咽的動態(tài)過程，以了解患者吞咽不同形狀食物的情況。

吞咽障礙程度評分標準［10］:(1)口腔期。0分，不能把口腔內食物送入咽喉;1分，不能把口腔內食物形成食塊流入咽喉;2分，不能一次把食物完全送入咽喉;3分，一次吞咽就可完全把食物送入咽喉。(2)咽喉期。0分，不能引起咽喉上舉，吞咽反射不充分;1分，在咽喉凹及梨狀窩殘存多量食物;2分，少量貯留殘食，反復幾次吞咽可把食物完全送入咽喉下;3分，一次吞咽可完全把食物送入食管。(3)誤咽程度。0分，大部分誤咽，但無嗆咳;1分，大部分誤咽，但有嗆咳;2分，少部分誤咽，無嗆咳;3分，少量誤咽，有嗆咳;4分，無誤咽。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 10.0軟件包進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩獨立樣本的等級資料采用秩和檢驗，重復測量資料采用方差分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者治療4周后洼田飲水試驗結果比較(表1)

表1 兩組患者治療4周后洼田飲水試驗結果比較(例)

2.2 兩組患者治療4周后VFSS檢查評分比較(表2)

表2 兩組患者治療4周后VFSS評分比較(分±s)

表2 兩組患者治療4周后VFSS評分比較(分±s)

注:P ＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后對照組42 2.74 ±0.49 8.47 ±0.88 40 2.71 ±0.63 4.53 ±0.78觀察組

2.3 兩組患者治療期間吸入性肺炎發(fā)生情況比較

對照組治療期間發(fā)生吸入性肺炎9例，觀察組為3例，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3 討論

現(xiàn)代研究表明，神經系統(tǒng)具有很強的可塑性，這種可塑性不僅包含受損后神經系統(tǒng)內在的調整與代償，而且還包含通過外在的神經生物學手段的干預，恢復或重建受損的神經功能［11］。腦卒中后患者吞咽障礙主要是吞咽啟動困難、口咽部肌肉無力導致食物推進障礙、咽反射延遲及吞咽有關的肌肉運動協(xié)調性降低。患者最大的危險和痛苦是常將應咽下的食物和水等誤吸入氣道，導致肺炎甚至窒息。同時患者因嗆咳拒絕進食，引起嚴重營養(yǎng)不良，影響腦卒中患者的康復。

項針在吞咽障礙的治療中應用較多，療效也得到普遍肯定［12］。電刺激療法是近年來出現(xiàn)的一種新的治療吞咽障礙的技術。利用預設一定強度的刺激程序來刺激咽部肌肉，誘發(fā)肌肉運動或模擬正常的自主運動，以達到改善或恢復被刺激肌肉或肌群功能的目的。研究表明，電刺激可興奮咽喉部肌肉，防止咽下肌群廢用性萎縮［13］，通過刺激損傷部位的腦神經，反復刺激興奮大腦的高級運動中樞，恢復和重建正常的反射弧。

治療前，兩組患者的洼田飲水實驗和VFSS評分結果差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療4周后，將兩組患者的評分結果分別與治療前相比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，且兩組患者之間差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。觀察組患者吸入性肺炎發(fā)生例數(shù)明顯低于對照組(P＜0.05)。

本研究對腦卒中后存在吞咽功能障礙的患者采用綜合康復療法進行治療，吞咽功能恢復成效顯著，吸入性肺炎的發(fā)生率明顯減低，表明綜合康復療法對腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能重建和預防吸入性肺炎的發(fā)生，具有積極的意義。

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