伴有淋巴結轉移的早期胃癌復發危險因素分析

黃 峰， 周 東， 應敏剛

早期胃癌(early gastric cancer，EGC)是指腫瘤位于黏膜或黏膜下層，無論有無淋巴結轉移的胃癌。早期胃癌預后很好，術后5年生存率超過90%，其中淋巴結轉移率是影響EGC預后的重要因素之一［1］。近年來，EGC病例逐年增加，如何為有高復發風險的EGC患者制定個體化、合理的治療方案，是腫瘤科醫師關心的熱點問題之一。本研究通過探討淋巴結陽性EGC的復發危險因素，為術后隨訪和制定合理治療方案提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 病例選自1990年1月至2005年12月間在福建省腫瘤醫院腹部外科接受手術治療并具有完整臨床資料的淋巴結陽性EGC患者，共112例。其中男性68例，女性44例;年齡28～81歲，平均年齡56.3歲。所有病例均符合1962年日本內鏡學會提出的EGC定義，即癌腫的浸潤局限于黏膜或黏膜下層，無論有無淋巴結轉移。本組患者采用的相關病理參數按照日本胃癌研究會頒布的《日本胃癌處理規約》第14版［2］:大體肉眼類型分為隆起型、平坦型和凹陷型，組織學類型分為分化型(包括高分化和中分化)和分化不良型(低分化、黏液腺癌和印戒細胞癌)。pN1:1～2個區域淋巴結轉移。pN2:3～6個區域淋巴結轉移。pN3:≥7個區域淋巴結轉移。

1.2 研究指標 以患者年齡、性別、腫瘤大小、大體類型、組織學類型、侵犯深度、有否脈管癌栓、淋巴結轉移數、pN分期及手術方式等作為研究指標。

1.3 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件進行統計學分析，計數與計量資料分別采用χ2檢驗及t檢驗。采用Logistic回歸模型進行單因素分析和多因素分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床與病理學基本特征 本組112例中，平均年齡為56.3歲，男女比例約為3∶2。腫瘤侵及黏膜下層有91例，占81.3%。在大體類型上，凹陷型最多，為78例，占69.6%;組織學類型上，分化不良型69例，占61.6%;在病理N分期上，pN1為98例，占87.5%。病理檢查顯示 59例有脈管癌栓，占52.7%。在手術方式上，施行遠端胃切除術的有76例，占67.9%，淋巴結清掃方式以 D2和D2+為主，為98例，占87.5%，平均清掃淋巴結數為24.2個。詳見表1。

表1 112例淋巴結陽性早期胃癌患者臨床及病理學資料

2.2 隨訪結果 112例患者均隨訪5年以上，隨訪率100%，有完整的臨床及隨訪資料。5年生存率為86.6%(97/112)，另15例中13例死于腫瘤復發、轉移，2例死于非胃癌相關性疾病。

2.3 腫瘤復發與間隔時間 本組112例淋巴結陽性EGC患者中，復發13例，占11.6%。13例中局部淋巴結復發5例(占38.5%)，為常規隨訪時 B超、CT檢查發現3例，因腹痛、腰背痛癥狀復診經B超、CT檢查發現2例;肝轉移3例(占23.1%)均為復診時B超、CT檢查發現，并排除原發性肝癌;腹膜轉移2例(占15.4%)，其中1例因“腸梗阻”再次手術探查時發現，并經病理檢查確診，另1例為復診時CT檢查發現。肺轉移、骨轉移及多發臟器轉移各1例(各占7.7%)，均為影像學檢查確診。復發間隔時間為3～77個月，平均32個月(見表2)。

表2 13例復發患者首次復發部位的分布

2.4 復發危險因素統計學分析結果 單因素分析結果顯示pN分期、淋巴結轉移數及脈管癌栓與腫瘤復發顯著相關(見表3)。多因素分析結果顯示pN分期、淋巴結轉移數是影響淋巴結陽性早期胃癌復發的獨立性危險因素(見表4)。

3 討論

有研究表明 EGC術后的復發率為1.4% ～2.8%，但伴有淋巴結轉移的EGC術后復發率則上升為7% ～20%［3-4］。本研究顯示伴有淋巴結轉移的EGC術后復發率是11.6%，與文獻報道的結果基本一致。

既往D2根治術被公認為是EGC的標準術式，且能減少淋巴結陽性EGC的術后復發率［5］。但也有研究顯示，EGC發生第2站淋巴結轉移的幾率很低，約為2.0% ～2.5%［6］，因此目前多數學者認為對大多數EGC患者采用D2根治術是沒有必要的，應在達到根治目的的前提下盡可能提高EGC患者的生活質量。現今內鏡下胃黏膜切除術、腹腔鏡胃局部切除術、縮小的淋巴結清掃術等術式被越來越多地應用在EGC患者中。

Sano等［7］報道EGC患者的術后復發59%為血源性轉移。而本研究顯示術后復發的病例中以局部淋巴結復發所占的比例最高(為38.5%)，這可能與本研究樣本均為淋巴結陽性EGC病例有關。腹膜轉移一般多見于進展期胃癌漿膜受累的病例，本研究中2例術后復發形式為腹膜轉移的患者均為侵犯黏膜下層且有脈管癌栓者，提示血管、淋巴管受累可能是腹膜轉移的機制之一。

Lee等［8］研究發現，淋巴結有無轉移是影響EGC患者術后復發的關鍵因素。Roviello等［9］報道:無淋巴結轉移的EGC患者術后10年生存率為92%，有1～3個淋巴結轉移者術后10年生存率為82%，有4～6個淋巴結轉移者則降為73%，而有6個以上淋巴結轉移者術后10年生存率僅為27%。Saka等［10］報道，T1患者的淋巴結陽性率為10% ，術后復發率為8%，但當陽性淋巴結個數達到7個以上時術后復發率高達38%。本研究也顯示，淋巴結轉移數是術后復發的獨立危險因素。

表3 復發危險因素的單因素分析

表4 復發危險因素的多因素分析

胃癌術后輔助化療的研究始于20世紀60年代，但主要集中在進展期胃癌，至今沒有專門針對早期胃癌化療的大型臨床試驗。對于沒有淋巴結轉移的早期胃癌患者在手術治療后以隨訪為主而無需化療已為共識。對有淋巴結轉移的EGC患者NCCN指南推薦行術后輔助化療，但是目前仍缺乏大型隨機的臨床對照研究數據來支持，特別是對于已行根治性切除+D2淋巴結清掃術的患者［11］。對于這類患者，選擇合適的化療方案是個亟待解決的問題。本組112例患者中，只有34例接受術后輔助化療，占30.4%，且化療療程長短不一，尚無法進行統計學分析。

總之，本研究顯示，pN分期及淋巴結轉移數是預測淋巴結陽性EGC復發的獨立危險因素。對于淋巴結轉移數較多(超過3個)的EGC患者可以考慮給予術后輔助化療，以提高生存率，但能否真正獲益，還有待進一步研究。

［1］ Nesi G，Basili G，Girardi LR，et al.Pathological predictors of lymph node involvement in submucosal gastric carcinoma:a retrospective analysis of lag-term outcome［J］.In Vivo，2009，23(2):337-341.

［2］ 胡祥.第14版日本《胃癌處理規約》的重要變更［J］.中國實用外科雜志，2010，30(4):241-246.

［3］ Kunisaki C，Akiyama H，Nomura M，et al.Surgical outcomes for early gastric cancer in the upper third of the stomach［J］.J Am Coll Surg，2005，200(1):15-19.

［4］ Ikeda Y，Saku M，Kishihara F，et al.Effective follow-up for recurrence or a second primary cancer in patients with early gastric cancer［J］.Br J Surg，2005，92(2):235-239.

［5］ Takeno S，Noguchi T，Kikuchi R，et al.Analysis of early(pT1)gastric cancer with submucosal invasion:surgical management and possibility to schedule less invasive surgery［J］.Ann Surg Oncol，2001，8(7):605-610.

［6］ Yoshikawa T，Tsuburaya A，Kobayashi O，et al.Is D2 lymph node dissection necessary for early gastric cancer?［J］.Ann Surg Oncol，2002，9(4):401-405.

［7］ Sano T，Sasako M，Kinoshita T，et al.Recurrence of early gastric Cancer.Follow-up of 1475 patients and review of the Japanese literature［J］.Cancer，1993，72(11):3174-3178.

［8］ Lee HJ，Kim YH，Kim WH，et al.Clinicopathological analysis for recurrence of early gastric cancer［J］.Jpn J Clin Oncol，2003，33(5):209-214.

［9］ Roviello F，Rossi S，Marrelli D，et al.Number of lymph node metastases and its prognostic significance in early gastric caner:a multicenter Italian study［J］.J Surg Oncol，2006，94(4):275-280.

［10］ Saka M，Katai H，Fukagawa T，et al.Recurrence in early gastric cancer with lymph node metastasis［J］.Gastric Cancer，2008，11(4):214-218.

［11］ 于卓，沈虹，潘文勝.早期胃癌的化療［J］.實用腫瘤雜志，2010，25(5):503-506.