經皮穿刺淋巴結活檢術在情況特殊淋巴結腫大病例中的應用

胡永軍， 曾明喜， 金 恂， 張曉飛

將淋巴結整體切除做病理檢查是判斷腫大淋巴結性質最重要的手段，但在淋巴結較大、位置較深(如縱隔、胸腔、腹腔、腹膜后)，又與重要臟器、血管、神經粘連時，常規的淋巴結切除活檢術往往難度高、創傷大，風險增加且經濟費用昂貴。我科自2006年1月至2011年2月行影像引導下的經皮穿刺淋巴結活檢術診斷以上情況特殊的淋巴結腫大病例32例，發現此方法有助于腫大淋巴結性質的判斷，且安全可靠，經濟費用較低，值得臨床推廣應用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源 32例均為本院門診及住院患者，其中男18例，女14例;年齡13～74歲，中位年齡42歲;淺表淋巴結直徑大于6 cm者8例(其中與血管粘連難以整體切除者4例)，腫大淋巴結位于胸腔10例，縱隔2例，腹腔5例，腹膜后7例。

1.2 器械與設備 活檢裝置為美國Bard Magnum 18G組織切割活檢針及配套的第三代自動彈射式活檢槍。定位設備主要有美國GE 64排light speed VCT，Philips HD11XE及Philips IMAG POINT HX型號彩超機等。檢查設備主要有美國Beckman Coulter XL臨床型流式細胞儀、Olympus BX 5.1顯微鏡及配套圖文系統等。

1.3 活檢方法 (1)術前準備:活檢前常規檢查血常規、出血時間、凝血四項。重度貧血、中性粒細胞低于1.0×109/L、出血及凝血時間明顯延長、嚴重心肺疾患及肝腎功能異常者為手術禁忌證;(2)淺表淋巴結一般以彩超引導定位，深部淋巴結一般以CT引導定位，確定穿刺路徑，避開重要臟器、血管及神經;(3)活檢前將穿刺價值及可能發生的并發癥與患者及其家屬做充分溝通并獲得同意;(4)常規消毒，1%利多卡因沿穿刺路徑局部浸潤麻醉深達穿刺淋巴結;(5)按照活檢槍說明常規穿刺切取3～5塊組織，組織取材長度15～22 mm，直徑1 mm。

1.4 活檢標本處理 活檢組織常規印片或涂片，瑞姬氏染色，細胞形態學觀察及福爾馬林固定病理切片檢查，根據患者病情行細菌培養、特殊化學染色、流式細胞術免疫分型及DNA倍體分析等檢查。

2 結果

32例均1次穿刺取材成功，全組無致命性并發癥發生，腹腔及后腹膜淋巴結穿刺未出現膽道及胰腺損傷并發癥，無發生感染者。有3例出現局部血腫，經局部壓迫及應用止血藥物后血腫吸收好轉;2例出現氣胸，1例經胸穿抽氣，1例經胸腔閉式引流處理后癥狀消失出院。病理診斷見表1。

表1 32例診斷結果

3 討論

淋巴結腫大的病因紛繁復雜，在很大程度上要依賴病理學檢查來確診。淋巴結活檢一般選取淋巴結整體切除術，但淋巴結如果較大、位置較深或與重要器官粘連時，常規手術切除往往有困難，而對較大淋巴結如行部分切除則可能發生淋巴瘺等。

圖1～3 淋巴結轉移癌:細胞成巢、成團分布，細胞形態較大，外形欠規則;細胞核大，染色質疏松，核仁易見;細胞漿豐富，胞漿嗜堿性明顯，可見紅色顆粒，顯示為轉移性鱗癌。

文獻報道對縱隔腫大淋巴結行頸部或胸骨旁縱隔切開電視縱隔鏡活檢［1-2］，對腹膜后腫大淋巴結行腹腔鏡下輔助活檢［3-4］，但這兩種方法創傷大，手術費用高，大多數患者難以接受，行影像引導下淋巴結穿刺活檢術不失為一種安全、可行的方法。但對縱隔淋巴結行CT引導穿刺有時難以避開心臟及大血管，縱隔鏡檢查可能仍然是唯一的方法。

淋巴結穿刺抽吸標本細胞涂片及淋巴結組織印片染色檢查細胞形態清晰易認，容易判斷其來源，對腫大淋巴結性質的判斷有較大價值。不少文獻報道淋巴結細針穿刺針吸細胞學檢查(fine needle aspiration，FNA)對腫大淋巴結性質的判斷有一定價值［5-7］，其主要優勢為操作簡單且創傷小，但因取材少、針道出血、有時不易抽出等原因而出現假陰性等，限制其在臨床廣泛應用。如果淋巴結活檢的同時行組織印片或涂片細胞病理學檢查，則可明顯降低其陰性率。我們對淋巴結穿刺活檢組織行福爾馬林固定的同時，另取少許組織常規印片細胞病理學檢查(見圖1-3)，同時根據臨床需要行特殊化學染色、抗酸桿菌、細菌培養、流式細胞術(flow cytometry，FCM)等檢查，對惡性淋巴瘤、轉移癌、淋巴結核及炎癥的診斷有較大價值。

圖4～5 伯基特淋巴瘤:淋巴結中絕大多數為形態均一幼稚淋巴細胞，周圍分布少量吞噬細胞，細胞核嗜堿性明顯;細胞形態成圓形，胞漿豐富，胞漿空泡易見，細胞核染色質疏松，核仁清晰易見。為同一患者，經組織病理及流式細胞術檢測確診。圖6 為腹腔淋巴結腫大患者穿刺活檢印片糖原染色，顯示細胞體積巨大，外形不規則，胞漿突起明顯，糖原染色胞漿中可見大量粉紅色顆粒狀物質，經組織病理及流式細胞術檢測診斷為間變性大細胞性淋巴瘤。

圖7～9 為頸部巨大淋巴結患者穿刺活檢印片，淋巴結中以中性分葉核粒細胞為主，部分細胞已變性壞死，細胞漿中空泡易見，為淋巴結炎癥。

深部淋巴結穿刺活檢有出血、感染、氣胸、繼發針道轉移及臟器損傷等并發癥［8-9］，針對這些問題，我們的經驗是:(1)活檢前仔細檢查排除禁忌證;(2)活檢前對穿刺徑路、可能的并發癥充分認識，并與患者及家屬溝通;(3)穿刺時盡可能避開大的血管、神經、胰腺、膽道系統;(4)術中術后仔細觀察痊愈者病情變化，一旦出現并發癥緊急處理。本組32例中未發生感染及致命性大出血，有2例胸部穿刺者出現氣胸，經及時處理痊愈。對活檢術后患者隨訪觀察中沒有發現因行穿刺活檢而發生針道轉移，有可能是觀察時間較短(目前隨訪的病例隨訪時間未超過1年，之前的或失訪，或未超過1年即死亡)的原因。

由于包埋、切片及制片等病理技術的改進，很多醫院已能常規開展小標本組織病理切片技術，但由于穿刺活檢切取組織量較少，診斷惡性淋巴瘤所需要的反復多次大量切片行免疫組化等檢查似乎不大可能，故穿刺活檢組織診斷惡性淋巴瘤時一定要結合組織涂片細胞病理學、糖原染色及FCM免疫表型分析等結果來判斷。菊池昌弘等［10］將腫大淋巴結一分為四，分別送組織病理、流式細胞免疫表型分析、熒光原位雜交(fluorescence in situ hybridization，FISH)及分子生物學(如PCR檢測bcl-2、c-myc)檢查，對淋巴瘤類型及其預后的判斷有重要價值，但國內很少有單位能常規開展。

FCM在非霍奇金淋巴瘤(non Hodgkin lymphoma，NHL)特別是B系NHL分型診斷中有非常重要的作用［11］。淋巴瘤流式細胞術的主要特點為輕鏈的限制性表達及抗原的異常表達，是對組織病理免疫組化淋巴瘤分型診斷的重要補充。

淋巴結穿刺活檢術費用為970～1 350元，而縱隔鏡活檢大約需10 000元，剖腹探查也需要5 000元左右。而且超聲或CT引導下的經皮穿刺活檢術具有安全、快速、微創、有效、可重復的特點，值得臨床推廣應用。

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