腹腔鏡結直腸癌根治術圍手術期FTS的應用

單康明， 王鳳力， 陸保成

快速康復外科(fast-track surgery，F(xiàn)TS)理念是由丹麥外科醫(yī)生 Kehlet于2001年提出［1］。FTS理念是指在術前、術中及術后應用各種已證實有效的方法以減少手術及其他治療處理措施所引起的應激反應及并發(fā)癥，加速患者術后康復。我們自2008年起將快速康復外科理念應用于腹腔鏡結直腸癌根治術圍手術期，并與傳統(tǒng)方法進行比較，現(xiàn)將結果總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組40例為2008年6月—2010年6月連云港市第一人民醫(yī)院及灌南縣新區(qū)人民醫(yī)院收治的術前經(jīng)病理確診的結直腸癌患者，經(jīng)檢查均可行腹腔鏡結直腸癌根治術。將40例隨機分為FTS組(按FTS理念行圍手術期處理)和對照組(按傳統(tǒng)方法行圍手術期處理)，每組各20例。FTS組均與患者及家屬充分溝通，自愿入組。剔除有免疫性疾病、年齡超過80歲、有嚴重心肺功能不全、術前已接受放化療、存在梗阻征象及直腸癌需行Miles手術的患者。兩組患者的手術均由同一組醫(yī)師完成，均行腹腔鏡手術治療，直腸癌遵循全直腸系膜切除原則，結腸癌遵循腫瘤根治原則，根治范圍均達到第3站淋巴結清掃。

1.2 FTS組圍手術期處理方法 術前健康教育，重視心理溝通、病情溝通、風險溝通，術前3天給予流質(zhì)及安素，術前晚口服10%葡萄糖1 000 mL，術前2 h口服500 mL，術前不常規(guī)放置胃管。短期使用抗生素(手術日2次)。術中全身麻醉、注意保溫(合適室溫)、控制輸液量。術后使用自控式靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，早期飲水、進流質(zhì)飲食(手術日起，逐漸加量)，術后24 h內(nèi)拔除導尿管，術后第1天即鼓勵患者下床活動。

1.3 對照組圍手術期處理方法 按傳統(tǒng)方法給予腸道準備和術前健康教育，不重視心理溝通，術前禁食12 h，置胃管。未強調(diào)術中保溫和控制輸液量，術后鎮(zhèn)痛使用阿片類止痛藥，肛門恢復排氣后方可飲水進流質(zhì)，術后3～4天拔除導尿管。

1.4 觀察指標 術后患者的下床時間，自行排尿時間，肛門恢復排氣時間，進半流質(zhì)時間，術后住院時間，住院費用及圍手術期不良反應。

1.5 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)結果采用SPSS 13.0軟件統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料的比較 兩組患者性別、年齡、腫瘤分期和手術方式均無顯著差異(均P＞0.05)，具有可比性。

2.2 臨床觀察指標的比較 FTS組患者的術后下床時間、腸道恢復排氣時間、進食半流質(zhì)時間、自行排尿時間均顯著提前，術后住院時間明顯縮短，均P＜0.05。FTS組有2例術后出現(xiàn)惡心、腹脹，查腹部立位平片示腸腔積氣，可見小氣液平面，給予禁食、補液，2天后癥狀消失，順序進飲食無不適。對照組有2例出現(xiàn)惡心、嘔吐，經(jīng)對癥處理，拔除胃管后好轉;1例出現(xiàn)尿路感染，經(jīng)沖洗治療后好轉;1例患者于術后第8天發(fā)現(xiàn)左下肢深靜脈血栓形成，經(jīng)對癥及溶栓處理，3天后好轉。術后不良反應發(fā)生率FTS組(2/20，10%)低于傳統(tǒng)組(4/20，20%)。治療平均費用FTS組少于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。詳見表1。

表1 FTS組與對照組各項觀察指標的比較

3 結論

遵循腫瘤根治原則的手術仍是治療結直腸癌的主要手段。腹腔鏡手術具有的腹部切口小、創(chuàng)傷小，術后疼痛減輕，腸道功能恢復快，術后恢復日常活動時間快等微創(chuàng)外科的優(yōu)點是顯而易見的，但圍手術期的處理對患者術后恢復的影響也具有相同甚至更重要的作用。在歐洲，有關結直腸切除術患者應用FTS的研究已有10余年的歷史，并已取得許多重要的結果，對FTS的臨床應用已達成一定的共識［2］。國內(nèi)對于FTS的實施至今大多局限于沒有其他并存病的需行結直腸手術的患者，這與醫(yī)務人員及患者對FTS認識不足，一時難以接受有關。

本組20例應用FTS理念，手術者在術前對患者進行心理溝通、病情溝通、風險溝通，降低了患者對手術的恐懼心理，使之能夠很好地配合治療，進而降低了手術對患者生理和心理的創(chuàng)傷應激，使其獲得快速康復［3］。術前3天低渣流質(zhì)飲食，并予安素腸內(nèi)營養(yǎng)粉補充能量，減輕了患者因腸道準備而帶來的不適，術前30 min預防性應用抗生素1次，手術后當日追加應用1次。較之對照組的術前3日起口服喹諾酮類抗生素，術后靜滴3～5日而言，F(xiàn)TS組在抗生素使用方面更具合理性。術前縮短禁食時間，術前晚及術前2 h口服補充葡萄糖，能緩解患者饑渴、緊張和煩躁，并減少術后胰島素抵抗。故FTS組術后麻醉清醒后6 h開始少量飲水，術后第1天開始他人扶助下床并進食少量流質(zhì)，輔以安素腸內(nèi)營養(yǎng)粉，500 mL/d，如無嘔吐、腹脹，逐漸加量，一般在第5天完全口服流質(zhì)或半流質(zhì)，停止輸液。為減輕患者術后疼痛，F(xiàn)TS組應用患者自控式靜脈止痛泵，2天后停止，不使用可以明顯抑制胃腸運動的阿片類止痛藥物。另外，術中嚴格控制輸液量和鹽攝入量，避免不必要的輸血，術中總液體量控制在術中1～3 L，其中晶體液1～2 L，以平衡鹽液為主;膠體液0.5～1 L，減少了水鈉潴留。研究表明，過多的輸注鹽溶液將延遲胃腸功能恢復，增加術后并發(fā)癥［4］。

本研究結果證明，以快速康復外科理念優(yōu)化圍手術期處理，并與腔鏡微創(chuàng)外科的優(yōu)勢整合，可進一步減少患者圍手術期的創(chuàng)傷和應激反應，達到更好地保護機體營養(yǎng)及代謝的目的，加快了患者術后的康復。但FTS理念尚有爭議，因?qū)嵺`時間尚短，在病例選擇上應嚴格，對是否置胃管、腹腔引流管等還需根據(jù)患者的具體情況實施個體化處理。

［1］ Wilmore DW，Kehlet H.Management of patients in fast track surgery［J］.BMJ，2001，322(7284):473-476.

［2］ 劉小玉，沈世強，錢彧.快速康復外科—一種外科新理念［J］.腹部外科，2008，21(4):243-245.

［3］ Fearon KC，Ljungqvist O，Von Meyenfeldt M，et al.Enhanced recovery after surgery:a consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection［J］.Clin Nutr，2005，24(3):466-477.

［4］ 江志偉，李寧，黎介壽.快速康復外科的概念及臨床意義［J］.中國實用外科雜志，2007，27(2):131-133.

［5］ 李寧，江志偉.重視快速康復外科新理念在胃腸癌患者中的應用研究［J］.中國腫瘤外科雜志，2009，1(1):15-16.