中西醫結合治療術后早期炎性腸梗阻的臨床觀察

李 贊

(江蘇省高郵市人民醫院普外科,江蘇高郵,225600)

術后早期炎性腸梗阻(EPISBO)是指在腹部手術后早期,由于腹部手術創傷或腹腔內炎癥等原因導致腸壁水腫和滲出,而形成的一種機械性與動力性同時存在的粘連性腸梗阻[1]。Stewart等[2]報告腹部手術后早期發生的腸梗阻約占腹部手術后腸梗阻的20%,其中約90%為術后早期炎性腸梗阻。如果對本病處理不當,易增加患者創傷甚至引起腸瘺、重癥感染等嚴重并發癥。對于術后早期炎性腸梗阻的治療目前仍以非手術治療為主業已逐漸達成共識[3]。本院共收治58例術后早期炎性腸梗阻的患者,采用單純西醫與中西醫結合的方法治療,并將2組療效進行對照觀察,現報告如下。

1 資料與方法

本研究于2004年12月～2009年12月共納入病例58例,隨機分為2組。治療組29例,其中男18例,女11例,年齡30～ 67歲,平均47歲,闌尾穿孔腹膜炎4例,胃十二指腸潰瘍穿孔腹膜炎4例,胃癌4例,結直腸癌5例,膽道結石6例,外傷性小腸破裂4例,外傷性脾破裂2例。對照組29例,其中男 17例,女 12例 ,年齡 29～ 68歲 ,平均46歲,闌尾穿孔腹膜炎5例,胃十二指腸潰瘍穿孔3例,胃癌5例,結直腸癌4例,膽道結石5例,外傷性小腸破裂4例,外傷性脾破裂3例。2組資料無統計學差異(P>0.05),具有可比性。

診斷標準參照文獻[4-5]。

2組均采用保守治療,對照組單獨應用西醫治療,治療組在對照組基礎上加用中醫治療。對照組:①禁食,留置胃管持續胃腸減壓;②靜脈補液,維持水、電解質和酸堿代謝平衡,糾正低蛋白血癥;③應用H2受體拮抗劑或質子泵阻斷劑,必要時使用生長抑素;④全胃腸外營養支持治療,如脂肪乳、氨基酸注射液等;⑤早期應用腎上腺糖皮質激素,如地塞米松5～10 mg,靜脈滴注,1次/d,連用3～5 d;⑥抗感染治療:如有低熱或感染表現時應使用廣譜抗生素及抗厭氧菌藥物,如頭孢曲松、甲硝唑等。治療組在對照組的基礎上加用復方大承氣湯:厚樸25 g,炒萊菔子30 g,枳實15 g,桃仁10 g,赤芍15 g,大黃15 g(后下),芒硝10 g(沖服),根據患者的辨證情況加減,煎汁至300 mL,分早晚2次胃管注入,并夾閉胃管,保留2 h后開放胃管,若胃十二指腸手術患者則保留灌腸300 mL,1次/d。針灸治療:取天樞、曲池、足三里、上下巨虛穴,毫針刺用瀉法,留針15 min,2次/d。治療7 d為1個療程。

療效標準參照《中醫病證診斷療效標準》[6]。

表1 2組臨床療效比較[n(%)]

表2 2組臨床觀察指標比較(d, x±s)

2 結 果

2.1 2組療效比較

治療組總有效率為96.6%,明顯高于對照組(72.4%),差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

2.2 2組臨床觀察指標比較

治療組在腹部癥狀消失時間、肛門恢復排氣時間、24 h胃管引流量<400 mL時間、液氣平面消失時間均小于對照組(P<0.01),見表2。

3 討 論

由于手術中長時間的腸管暴露、廣泛的粘連分離等手術操作,腹膜炎、腹腔積血、積液或壞死組織和異物刺激引起腸壁的炎癥反應,包括充血、水腫,纖維蛋白滲出和腸管粘連,導致腸麻痹、粘連和不通暢,從而造成EPISBO。

EPISBO多可根據患者近期腹部手術史、臨床癥狀、體征、腹部X線透視等可明確診斷。在治療上,由于EPISBO患者大部分是腹腔內廣泛炎癥導致的炎性粘連性梗阻,較少發生絞窄,隨著粘連的消退和吸收,病變多能好轉恢復[7]。患者已有1次或多次手術史,系術后早期腹腔內廣泛炎癥和粘連導致的腸梗阻,腸管高度水腫,致密粘連,部分板狀粘連,因此手術操作難度大、風險高;再次手術不僅不能有效地解除梗阻,反而會因再剝離而損傷腸管,增加粗糙面,增加了梗阻機會;甚至引起腸瘺、腹腔感染、短腸綜合征,腸壞死等致命性并發癥。因此目前EPISBO仍以非手術治療為主。西醫措施包括:①禁食、胃腸減壓。②維持水、電解質及酸堿代謝平衡和給予靜脈營養支持。③在全胃腸外營養的基礎上應用生長抑素[8]。④適當使用抗生素。⑤腎上腺糖皮質激素可以減輕腸壁炎癥水腫。

炎性腸梗阻屬中醫學“腸結”、“關格”范疇。中醫認為本病多由腹部手術所傷,可造成血滯血瘀,腸腑氣機失調,中樞氣機不暢,腑氣不通,從而導致氣滯濕阻,腸腑痞結,濕阻化熱,腸道氣機不暢,傳化失司。治宜活血化瘀,通里攻下,行氣導滯,故方選復方大承氣湯治療。方中大黃有苦寒瀉下、破瘀散結的功效;重用厚樸、炒萊菔子,下氣除脹;配枳實、芒硝,蕩滌積滯而除梗阻;桃仁、赤芍,活血化瘀,兼能潤腸。諸藥合用,通里攻下,行氣活血,使六腑得以通降,梗阻得以解除,隨癥加減,效果更為理想。芒硝使腸內保持大量水分,又刺激腸壁,促進腸蠕動而致泄;枳實有抗過敏、抗炎、增強免疫力的作用[9]。配合針刺足三里、上巨虛及下巨虛,此三穴是胃及大腸、小腸的下合穴,針刺之具有通陽理氣、和胃降逆及通腑除痞的功效,能刺激腸蠕動增強,針刺天樞、曲池穴位可有效地改善腸麻痹,加快腸蠕動[10]。

EPISBO病情復雜,治療時間長,除積極治療外,還要重視預防。手術者要做到腹腔手術時遵守輕柔操作的原則,多采用銳性分離,減少腸管在空氣中的暴露時間,用濕鹽水紗墊保護腸管,術后生理鹽水徹底沖洗腹腔。本組病例研究證明運用中西醫結合方法治療能更快地促進腸道功能恢復,解除腸梗阻癥狀,效果顯著,較單純西醫治療具有明顯優勢,是較為理想的臨床治療方法,值得推廣應用。

[1] 李幼生,黎介壽.再論術后早期炎性腸梗阻[J].中國實用外科雜志,2006,26(1):38.

[2] Stewart R M,Page Brender J,et al.The incidence and risk of early postoperative small bowel obstruction[J].Am J Surg,1987,154(6):643.

[3] 漢 利,尚修萬,李 磊.中西醫結合治療術后早期炎性腸梗阻43例[J].中國醫藥導報,2009,6(33):72.

[4] 童化倫,羅建飛.術后早期炎性腸梗阻的診斷與治療[J].腹部外科,2006,19(6):332.

[5] 柏志斌,范 新,陳衛東,等.術后早期炎性腸梗阻的臨床特征及治療策略[J].實用臨床醫藥雜志,2009,13(23):102.

[6] 國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準[S].南京:南京大學出版社,1994:19.

[7] 龔劍峰,朱維銘,李 寧,等.激素和營養支持聯合治療術后早期炎性腸梗阻[J].中華普通外科雜志,2005,20(4):257.

[8] 李 寧.重視腹部手術后腸梗阻的非手術治療[J].中國實用外科雜志,2008,28(9):690.

[9] 王 彬.大承氣湯治療長春堿類藥物化療引起腸麻痹療效觀察[J].中國中醫急癥,2009,18(7):1059.

[10] 李文濤,劉 詩.針刺療法治療功能性腸疾病的研究進展[J].世界華人消化雜志,2006,14(2):197.