前盆底重建術在治療女性盆腔器官脫垂中的應用

王建霞

(江蘇省江陰市中醫院婦產科,江蘇江陰,214400)

女性盆底功能障礙(PFD)又稱為盆底缺陷,表現為子宮等盆腔器官脫垂(POP)及壓力性尿失禁(SUI)等[1]。有學者的研究表明[2],用患者自體組織移植修復盆腔臟器脫垂,可以緊縮上提脫垂部位,起到緊縮陰道的作用。該方法使盆底整體上移,符合解剖學的需要,在一定程度上提高了患者的生活質量。本研究對85例POP患者采用前盆底修復系統進行陰道前盆底重建手術,旨在探討該種手術方法在治療前盆腔脫垂中的臨床意義,現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年2月～2010年2月期間本院收治的POP患者85例,年齡 35～70歲,平均(61.8±4.6)歲。孕次1～8次,平均(3.3±1.0)次;產次1～8次,平均(2.5±0.9)次;已絕經者 75例,占88.2%,絕經時間3～20年,平均(14.2±2.4)年。合并高血壓4例,糖尿病 3例,心臟疾病 5例,甲狀腺功能亢進1例,子宮肌瘤17例。

1.2 術前評估

所有患者術前進行常規體格檢查、婦科檢查、血常規、凝血4項、心電圖、肝腎功能檢查;超聲檢查排除子宮及卵巢病變;細胞學檢測排除宮頸病變;尿動力學檢查排除壓力性尿失禁;直腸指診排除直腸病變。POP定量分度法對患者的以往治療情況、主訴癥狀、盆腔器官膨出程度、宮頸長度及病變、有無其他并發癥等進行全面評估:陰道前壁脫垂Ⅲ度10例,Ⅱ度6例;陰道后壁脫垂Ⅳ度1例,Ⅲ度3例,Ⅱ度4例;子宮脫垂Ⅳ度2例,Ⅲ度26例,Ⅱ度33例。

1.3 術前準備

術前對患者進行心理宣教;絕經患者使用倍美力軟膏涂抹陰道、宮頸以增加黏膜彈性、厚度及抗感染能力;術前2天口服甲硝唑、諾氟沙星;術前1天口服緩瀉劑;術前1天20:00點后禁食。

1.4 手術方法

手術材料為美國強生醫療有限公司生產的前盆底修復系統(A-prolift)。患者麻醉后取膀胱截石位,手術野消毒后進行陰道檢查進一步評估患者盆腔狀況。常規消毒尿道口及陰道,導尿管排空膀胱。暴露脫垂的陰道前壁,在膀胱陰道間隙注射氯化鈉溶液,在距尿道外口4 cm的位置向陰道頂端縱行切開黏膜。然后銳性分離以減少術后網片對陰道的侵蝕,分離膀胱陰道間隙,上推膀胱。首先在外陰左右各做2個切口,放置前、中2組網帶。分別在距離恥骨后盆筋膜腱弓的恥骨端和坐骨棘端末梢繞過穿出,將網片放置在膀胱陰道間隙內、膀胱底下方,調整網片切跡。縫合固定網片后方,重建恥骨與宮頸筋膜,最后調整網片緊貼皮膚剪斷網帶。術后常規使用抗生素5～7 d,留置導尿管。

1.5 術后隨訪

術后1周復診,之后每1～2個月定期隨訪,無1人漏訪,隨訪率100%。隨訪時,婦科檢查觀察陰道創面愈合情況;POP分度≥2度是視為復發,無脫垂視為治愈。患者評價的主觀指標包括:術前及術后性生活滿意度、社交情況、排尿情況、情緒狀況、脫垂程度5個方面(0～9分)。

2 結果

2.1 療效

患者手術時間為(90.2±5.6)min,術中出血(120.2±20.5)mL,術后平均住院時間7.1 d。85例患者手術均獲得成功,術后隨訪12～18月,平均隨訪14.1月。患者對術前的主觀評分(13.2±1.5)分,對術后主觀評分(22.3±2.5)分,經比較差異有統計學意義(P<0.05);POP分度見表1,無復發患者。

表1 手術前后POP分度比較[n=85,n(%)]

2.2 并發癥

85例患者中出現術后血腫3例,經中藥治療后恢復;會陰疼痛4例,術后7 d內緩解。術后6個月發生補片侵蝕6例,雌激素治療后好轉,未見感染及不耐受患者,未見尿梗阻及壓力性尿失禁發生。

3 討 論

盆底功能障礙性疾病又稱盆底缺陷或盆底支持組織松弛,臨床上主要表現為盆腔器官脫垂。隨著人口老齡化,POP的發病率呈逐年上升趨勢,正常婦女一生POP的發病率為11%,經腹或經陰道子宮切除術后陰道穹窿膨出的發生率為2%～45%[3]。有研究預測[4],30年后POP的發病率將增加1倍。盆腔器官脫垂的病因目前尚不完全清楚,可能是1個或多個因素同時存在的結果,主要的發病原因有[5]:①產程長,胎頭過大,急產,滯產,多產等造成的產傷,產后過早進行體力勞動,使盆底組織正常功能受到削弱;②絕經期婦女由于卵巢功能減退,雌激素分泌減少,使盆腔支持結構開始退行性變,松弛,萎縮等;③慢性咳嗽,習慣性便秘等使腹壓增加,盆腔器官向下移位發生脫垂。

近20年來,隨著對POP病因、盆底解剖認識的深入,手術器械及修補材料的發明,國內外在POP的手術治療上有了革命性進展,新術式以及老術式新改進不下幾十余種,使臨床治療效果得到了提高[6]。通常在考慮一個POP或PFD患者是否需要手術時,首先要評價此患者疾病的程度,以及此病是否影響其生活。目前國際上采用的評價POP的定量系統有 2種[7],一是 Baden-Walker提出的陰道半程系統分級法和1996年Bump提出并得到國際尿控協會、美國婦科泌尿、協會認可的盆腔器官脫垂定量分期法(POPQ)。前一種方法簡便易行,但客觀的量化指標程度有一定欠缺;后一種方法因其客觀、準確,有很好的可信性和可重復性,故已在國際上50%的文獻中得到了應用。但是,POP-Q系統中未對陰道的旁側缺陷和一些特定部位的缺陷,以及腸膨出、尿道高活動性、宮頸長度、會陰體下降程度等加以描述,這是術前檢查中應注意的。

傳統的陰道旁修補術、陰道前壁修補術、陰道封閉術等損害了解剖結構,容易復發。國外有學者研究表明[8],用A-prolift系統手術治療前盆腔器官脫垂可有效減少補片暴露、侵蝕、出血及陰道僵硬等手術并發癥。國內的學者也提出某些措施能夠有效防止前盆底重建術后的并發癥發生[9],如:術前局部使用雌激素增加黏膜彈性、厚度及抗感染能力,防止發生網片的侵蝕等情況;術中分離陰道黏膜時,應將膀胱和直腸的陰道筋膜一起分離;縫合時不暴露網片;術中利用壓迫止血法防止局部血腫形成;術后持續使用陰道雌激素軟膏以促進上皮組織增生;術后應用抗生素有效預防感染;禁止性生活3個月以上。本研究也表明,進行前盆底重建術后,患者術后主觀評分明顯高于術前,且無復發。術后出現血腫3例,會陰疼痛4例,補片侵蝕6例,經積極治療后均緩解。但是,隨著對盆底解剖研究的逐漸深入,臨床上新的理論不斷提出,新的手術方法和材料也逐漸應用于臨床,盆底重建手術逐漸多樣化的同時還存在許多問題尚未解決[10]。本研究中實驗數據相對較少,且只有短期的結果,遠期療效有待進一步探討。

[1] Stanford EJ,Cassidenti A,M oen MD.T raditional native tissue versus mesh-augmented pelvic organ prolapse repairs:providing an accurate interpretation of current literature[J].Int Urogynecol J,2011:[Epub ahead of print].

[2] Phan TQ,Spilker G,Theodorou P,et al.Combined latissimus dorsi and serratus anterior flaps for pelvic reconstruction[J].Microsurgery,2011,31(7):529.

[3] Castanharo R,da Luz BS,Bitar AC,et al.M ales still have limb asymmetries in multijoint movement tasks more than 2 years following anterior cruciate ligament reconstruction[J].J Orthop Sci,2011,16(5):531.

[4] Ward KL,Hilton P.A prospective multicenter randomized trial of tension-free vaginal tape and colpesuspension for primary urodynamic stress incontinence:two-year follow-up[J].Am J Obstet GyneceI,2004,190(2):324.

[5] 甘玉杰,熊小英,鄭樹忠,等.補片在前盆底重建術中的應用價值[J].中國臨床新醫學,2010,3(3):253.

[6] 邱 駿,王弓力,郭玉娜.全盆底重建術在盆腔器官脫垂中的應用[J].上海醫學,2010,33(7):670.

[7] de Boer TA,Salvatore S,Cardozo L,et al.Pelvic organ prolapse and overactive bladder[J].Neurourol Urodyn,2010,29(1):30.

[8] Goh J T.Biomechanical and biochemical assessments for pelvic organ prolapse[J].Curr Opin Obstet Gynecol,2003,15(5):391.

[9] Alperin M,Moalli PA.Remodeling of vaginal connective tissue in patients with prolapse[J].Curr Opin Obstet Gynecol,2006,18(5):544.

[10] Chung da J,Bai SW.Roles of sex steroid receptors and cell cycle regulation in pathogenesis of pelvic organ prolapse[J].Curr Opin Obstet Gynecol,2006,18(5):551.