三維適形放療聯合同步化療治療中晚期食管癌的臨床研究

于 波,茅衛東,林 峰,劉少平,趙 韜,舒忠琴,顧小偉,夏林云

(江蘇省江陰市人民醫院,江蘇江陰,214400)

食管癌是國內常見的一種消化道惡性腫瘤,有早期擴散和轉移的傾向,其中80%的患者主要依靠放療和其他學科綜合治療的手段進行治療。既往的研究表明[1],中晚期食管癌治療中,常規技術放療聯合同步化療比單純放療好,可明顯提高局控率及生存率。而三維適形放射治療在減少或不增加并發癥的同時,可以提高局部照射劑量,并進一步提高局控率和遠期生存率,近年來臨床應用非常成熟[2-3]。然而采用三維適形放療聯合同步化療,是否較常規技術放療聯合同步化療進一步提高中晚期食管癌的治療效果,目前臨床報道比較少。本研究的主要目的是比較三維適形放療聯合同步化療和常規技術放療聯合同步化療在治療中晚期食管癌中的療效和毒副作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月～2010年9月本院收治的中晚期食管癌患者 80例,男56例,女24例,年齡 20～70歲,平均(50.6±2.4)歲。隨機分為2組:適形組(三維適形放療聯合化療)40例和對照組(常規技術放療聯合化療)40例。入選標準:年齡18～70歲,卡氏評分(KPS)≥70分;病變長度≤10 cm、AJCC 2002分期為T3-4N0-1M0-1a;不適合手術或不愿手術、肝腎功能及血象正常、食管鋇片無出血、穿孔征象的首次治療的中晚期食管鱗癌的患者;無高血壓病、糖尿病、心臟病及呼吸系統慢性疾病等既往病史。

1.2 治療方法

1.2.1 放療方案:適形組放療采用CT模擬定位(GE16排螺旋CT),靶區GTV包括以食管造影片和內窺鏡(食管鏡和/腔內超聲)可見的腫瘤長度,增強CT掃描可見食管癌原發灶,以及區域轉移淋巴結等。CTV包括包括GTV和預防照射的淋巴結引流區 。PTV:在CTV基礎上各外放0.5 cm。采用CMS計劃系統,行三維適形放療計劃,設4～5個野,6或15MV-X照射,靶區的處方劑量為95%PTV 56～60 Gy/28～30次/5.5～6周。常規組放療定位機為核通HQ型模擬機,放療設野根據病變部位采用不同的設野方式:頸段病變用兩前交叉野,胸段采用前后對穿和斜穿野、或一前二后野、或前后左右四野照射。6或15MV-X照射,處方劑量56～60 Gy,共28～30次,時間5.5～6周,鎖骨上淋巴結可達70 Gy。

1.2.2 化療方案:2組化療均采用PF方案:5-FU 375 mg/m2,CIV第1～5天+DDP 25 mg/m2,VD 第1～3天,第1、5、8、11 周,共 4個周期,化療第1天開始放療。

1.3 觀察指標

參照WHO標準進行近期療效評價:完全緩解(CR):腫瘤完全消退維持4周以上,無新病灶出現;部分緩解(PR):腫瘤消退50%至少維持4周,無新病灶出現;穩定(SD):腫瘤消退≤50%或增大<25%;進展(PD):腫瘤增大>25%或出現新病灶。以(CR+PR)計算近期總有效率。通過統計患者1年局控率及1年生存率進行遠期療效評價:①生存率:生存時間從第1次放療或化療開始計算至末次隨訪或死亡為止;②局部控制率:局部控制定義為食道X片顯示腫瘤消失,黏膜無破壞;治療結束腫瘤有殘留,隨診過程中穩定或有縮小并維持2個月以上。毒副反應評價標準:放療急性反應和晚期反應評價采用1995年RTOG標準;化療采用NCI普通毒性標準-CTC 2.0。

1.4 隨訪

每3個月復查1次,包括胃鏡、頸胸腹CT、肝腎功能、血常規。

2 結 果

2.1 近期療效

2組近期療效情況見表1,適形組治療總有效率為90.0%,明顯高于對照組治療總有效率72.5%,經比較差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 2組近期療效比較[n(%)]

表2 2組毒副反應發生情況比較[n(%)]

2.2 遠期療效

適形組1a生存率為82.5%明顯高于對照組1a生存率(62.5%),經比較差異有統計學意義(P<0.05)。適形組1a局控率為80.0%,對照組1a局控率為75.0%,P>0.05。

2.3 毒副反應

適形組在急性放射性氣管炎、放射性食管炎、骨髓抑制等方面的毒副反應發生率略高于對照組,P>0.05,見表2。

3 討 論

食管癌是我國的常見腫瘤之一,亦是惡性程度較高的腫瘤。在確診為食管癌的患者中,能行根治性手術治療的患者僅占全部食管癌患者的1/4,對于不能手術及不宜手術的患者,放射治療是此類患者主要的、有效的、安全的治療手段之一。但常規放射治療生存率不高,5年生存率只有4.3%～16.0%,放療失敗的主要原因是原發部位腫瘤殘存,發生率高達75%～96%[4]。單純化學治療在食管癌治療中有其局限性,也不能達到根治目的。近20年來,國內外進行了大量的放化療治療食管癌的臨床試驗,多數結果表明,聯合放化療可明顯提高局控率及生存率。有研究表明[5],以DDP、5-Fu為主的聯合化療作為放療的增敏劑,可提高放療對局部腫瘤的控制。目前放化聯合治療已成為食管癌的標準治療方案[6]。

放化療在食管癌臨床上的結合方式有序貫、交替及同期3種。序貫療法是指對已有遠處轉移或相對晚期或不符合放療適應癥證的患者,可采取先化后放的療法。交替療法,又稱三文治療法,即化療—放療—化療。此療法毒性較輕,耐受性較好,療效較佳。同步療法,又稱同期療法:采用放療、化療同時應用的辦法,是近年研究的重點。目前在美國和歐洲等國,同期放化療已成為局部晚期食管鱗癌非手術治療的標準方案[7-8]。

食管癌腫瘤80%以上是偏心生長的。常規放射治療是根據食管鋇餐進行定位的,因食管鋇餐造影無法顯示食管管腔外腫瘤的大小、最大浸潤深度,若以食管鋇餐顯示的管腔為設野中心,將有部分腫瘤以及轉移的淋巴結落在照射野之外。同時常規放射治療對正常組織如肺和脊髓的保護差,限制了照射劑量的提高。而三維適形放射治療是采用CT模擬定位,它能夠能夠清楚的顯示食管管腔以外腫瘤外侵程度和范圍,以及病變局部與周圍正常組織器官的關系,而且可以從三維方向上通過增減射野數、調整射野入射角度、改變射野權重等方法來優化3DCRT治療計劃,保證在不增加周圍正常組織器官損傷的情況下提高腫瘤局部照射劑量,從而提高腫瘤局部控制率,進而有可能提高生存率[9]。張宜勤[10]等報道了三維適形放療與常規技術放療治療食管癌的療效,適形組和常規組1年、3年局控率為 80.2%、60.5%和61.6%、31.7%(P<0.05);1、3年生存率分別為72.5%、53.4%和51.5%、27.8%(P<0.05)。

本研究通過比較三維適形放療聯合同步化療和常規技術放療聯合同步化療治療中晚期食管癌的近期、遠期療效,以及毒副作用情況,進一步評價三維適形放療技術在中晚期食管癌中的應用價值。研究結果表明,三維適形放療聯合同步化療治療總有效率為90.0%,1a生存率為82.5%;毒副反應發生率略增加,但患者基本可耐受。該研究結果對制定中晚期食管癌治療策略具有重要的參考價值,但遠期療效有待進一步觀察。

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