鹽酸曲美他嗪與阿托伐他汀鈣治療不穩定心絞痛臨床觀察

林 蘭

（韶關市紅十字會醫院，廣東 韶關 512031）

不穩定型心絞痛亦稱急性冠狀動脈功能不全，梗死前心絞痛，惡化性心絞痛，中間綜合征，是介于勞累性穩定型心絞痛與急性心肌梗死和猝死之間的臨床表現。其由不穩定的斑塊破裂、炎癥激活、血栓形成及血管內皮功能異常等引起，臨床患者病情不穩定，極易發展為急性心肌梗死、甚至猝死。他汀類藥物起初作為一種降低血膽固醇的藥物被應用于臨床，但許多臨床和基礎試驗證明這類藥物具有降脂以外的有益作用。我們應用鹽酸曲美他嗪聯合阿托伐他汀治療不穩定心絞痛患者，取得了滿意效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2007年1月至2010年5月在韶關市紅十字會醫院住院的120例不穩定型心絞痛患者為研究對象。所有患者符合中華醫學會心血管病學會不穩定型心絞痛診斷標準[1]。排除嚴重肝腎功能不全、惡性腫瘤。其中，男性69例，女性51例，年齡47～75歲，平均年齡（50.40±6.45）歲，病程（10.6±5.8）年。分型：初發型勞累型心絞痛46例，惡化勞累型心絞痛31例，靜息性心絞痛26例，變異性心絞痛17例。并按照住院號單雙分為對照組60例和治療組60例，兩組患者性別構成比、年齡、病程等一般資料比較差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者均給予阿司匹林、倍它樂克、單硝酸異山黎醇脂等藥物治療，治療組加用鹽酸曲美他嗪，施維雅（天津）制藥有限公司，商品名：萬力爽，20mg/d，每日3次口服；阿托伐他汀鈣，北京嘉林藥業有限公司，商名名：阿樂，10mg/d，每晚口服。療程1個月。

1.3 觀察指標

觀察肌酸激酶同工酶（CK-MB），心絞痛日均發作次數及每次發作持續平均時間，血清總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、C反應蛋白（CRP）、肝腎功能。

1.4 療效評價

以心絞痛發作次數減少百分比及心電圖改變為標準判斷臨床療效。顯效：同等勞力程度不引起心絞痛或心絞痛發作次數減少＞80%，心電圖（ECG）恢復正常；有效：心絞痛發作次數減少50%～80%，ECG顯示缺血性ST段下移減少＞0.5～1.0mm；無效：絞痛發作次數無明顯減少，ECG無變化或加重。總有效率=（顯效+有效）/總病例數×100%。

1.5 統計學處理

采用SPSS10.0統計軟件包處理，計量資料采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 脫落率

120例入組對象119例完成了1個月的治療觀察，對照組脫落1例，脫落率1.28%，患者藥物治療1周時突然病情加重發展為急性心肌梗死，死亡。

2.2 臨床療效

治療組總有效率（95.0%）顯著高于對照組總有效率（78.0%），兩組總有效率比較，差異有顯著性（P＜0.05或P＜0.01）。見表1。

表1 兩組療效比較 [例（%）]

2.3 血脂變化和CRP

治療后治療組TC、LDL-C、CRP均較治療前顯著降低（P＜0.01），與對照組比較差異有顯著性（P＜0.05）。對照組治療前后觀察指標無顯著性差異（P＞0.05）。見表2。

2.4 不良反應

2例患者出現輕微胃腸道反應，未經特別處理，能耐受。

3 討 論

表2 兩組治療前后血脂變化[mmol/L，（±s）]

表2 兩組治療前后血脂變化[mmol/L，（±s）]

注：*治療組治療前后相比較；#對照組治療前后相比較；★兩組間治療后相比較

組別 時間 TC LDL-C CRP治療組（n=60） 治療前 5.98±0.41 3.22±0.64 8.78±3.66治療后 4.60±0.32 2.10±0.53 4.51±2.11對照組（n=59） 治療前 6.02±0.19 3.26±0.51 8.47±5.28治療后 5.89±0.48 3.15±0.53 6.80±4.20*t值 20.55 10.44 7.83#t值 1.93 1.15 1.90★t值 17.28 10.81 3.77

15%～35%的不穩定型心絞痛可發展為急性心肌梗死或猝死，是導致冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者死亡和致殘的主要原因，其病理基礎是冠狀動脈內斑塊不穩定造成出血或破裂，血管內皮損傷，誘發腔內不全堵塞性血栓形成[2]。目前認為不穩定型心絞痛引起的急性冠狀動脈粥樣硬化性心臟病事件發生的主要原因是以炎性細胞介導的炎癥過程持續侵蝕粥樣斑塊，導致斑塊不穩定、發生粥樣斑塊破裂或糜爛，引起血栓形成[3]。因此，關于不穩定型心絞痛的治療策略不僅僅局限在溶栓上，而且應最大程度地穩定斑塊，防止其破裂。近年來研究均支持應用他汀類降脂藥物治療，是最有效的穩定易損斑塊的措施的觀點。其理由是有效的降脂治療，不僅可降低粥樣物質在斑塊中的比例，使粥樣物質中膽固醇酯減少，防止動脈粥樣斑塊進展，而且可以恢復血管內皮功能，顯著降低CRP水平及其他炎性因子，抑制斑塊中的炎性反應，使膠原組織成熟，纖維帽更加穩固[4]88。阿托伐他汀鈣為第三代他汀類藥物，其作用遠比辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀和洛伐他汀的療效強，是近年合成的選擇性、競爭性3-羥基3-甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑，其降脂作用依靠抑制HMGCoA還原酶，減少肝細胞膽固醇的合成和儲存，上調LDL受體，增加LDL-C從血漿中消除，從而有效地降低血中TC和LDL-C。本文研究也證實，治療組TC、LDL-C、CRP均較治療前顯著降低（P＜0.01），與對照組比較差異有顯著性（P＜0.05）。國內外研究表明盡早應用他汀類藥物，不僅能降低急性期病死率和改善心肌缺血癥狀，而且能夠有效安全地減少遠期心血管事件發生，改善不穩定型心絞痛的預后[5]。

曲美他嗪為影響心肌代謝的抗心絞痛藥物，通過抑制線粒體3-酮酰基輔酶A硫解酶，而抑制長鏈脂肪酸的氧化及增加丙酮酸脫氫酶活性，從而顯著提高心肌葡萄糖的氧化率，增加心肌缺氧時利用氧的效能；增加再灌注時的肌酸再磷酸化；減少缺血時由于自由基產生所造成的細胞損害作用，保護線粒體功能和能量代謝，從而在細胞水平及代謝水平抗心肌缺血。臨床關于曲美他嗪聯合他汀類藥物治療不穩定心絞痛的報道均顯示了良好的療效，總有效率83.0%～93.9%。本結果顯示，治療組采用曲美他嗪聯合阿托伐他汀鈣治療后總有效率達95.0%，較文獻報道稍高，與對照組的78.0%比較差異有顯著性（P＜0.05），且無嚴重不良反應，值得臨床推廣應用。

[1]中華醫學會心血管病分會.不穩定性心絞痛診斷和治療建議[J].中華心血管病雜志,2000,28(6):409.

[2]李潔,孔令振.阿托伐他汀鈣治療不穩定性心絞痛合并高脂血癥的療效觀察[J].中國老年保健醫學,2008,6(6):11-13.

[3]陳紀林.防治動脈粥樣硬化的新動向[J].中國循環雜志,2001,16(3):163.

[4]趙水平,胡大一.心血管診療指南解讀[M].北京:人民衛生出版社,2004:26.

[5]趙卓,吳學思,韓智紅,等.不穩定性心絞痛患者住院早期應用不同劑量普伐他汀的臨床研究[J].中華心血管病雜志,2005,33(1):54-57.