線粒體腦肌病MELAS型1例并文獻復習

楊 凱

（大連市金州區第一人民醫院神經內科，遼寧 大連 116100）

線粒體腦肌病（mitochondrial encephalomyopathy，ME）是mtDNA發生基因突變導致線粒體結構和功能障礙、ATP合成不足所致的中樞神經系統和骨骼肌同時受累的多系統疾病，多數為母系遺傳[1]，散發少見。突變的mtDNA數目達到一定的數量才能導致組織器官的功能異常而表現出臨床癥狀。線粒體腦肌病可以分為4種類型：線粒體腦肌病伴高乳酸血癥和卒中樣發作（MELAS）、慢性進行性眼外肌癱瘓（CPEO）、伴破碎紅纖維的肌陣攣癲癇（MERRF）、Kearns-Sayre綜合征（KSS）。臨床以MELAS型最為常見，特征性的臨床表現為反復發作性的頭痛和（或）嘔吐、皮質盲偏盲、偏身感覺障礙，以血乳酸增高及卒中樣發作為其特點，頭顱影像學和病理學具有特征性的改變。本文報告大連市金州區第一人民醫院2011年4月8日診治的1例典型MELAS型線粒體腦肌病。

圖1 2008年10月7日右側顳葉可見有大片狀T1WI低信號，T2WI高信號影病灶，DWI病灶為高信號改變，注射GD-DTPA后，上述病灶未見強化

圖2 2011年2月9日雙側小腦半球DWI點片狀高信號。右側顳葉未見2008年10月7日病灶

圖3 2011年4月8日右側頂葉可見有小片狀T2WI水抑制像高信號影，DWI為略高信號。

1 病例資料

患者男性，28歲，因發作性神志不清伴肢體抽搐5年，再發1.5h入院。家屬訴患者本次發病2年前出現聽力下降，活動后易疲勞，智力下降，血糖高。母親患糖尿病50歲去世。入院查體，發育不良，身材瘦小，身高約150cm，體治療47kg，推入病房，心肺查體無異常。專科查體：神志清，言語含糊不清，智能下降，雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏，雙側眼球各方向運動均可；左側鼻唇溝變淺，伸舌輕左偏，四肢肌張力正常，左側肌力4級，右側肌力5級，深淺感覺正常，腱反射正常，雙側病理征陰性，腦膜刺激征陰性。輔助檢查：血尿大便常規、血生化、甲功五項、風濕三項、腫瘤四項、均未見異常，心電圖正常，頭顱MRI示。見圖1～圖3。

2 討 論

MELAS由Pavlakis S.G.等[2]于1984年首先報道了本病。其主要臨床特點：①多于10～40 歲發病，80%以上患者20歲以前發病，②肢體近端無力為主，運動不耐受，可伴輕度肌萎縮；③以卒中樣發作為其特點，表現為偏癱、皮質盲（偏盲）、偏身感覺障礙；④局限性或全面性癲癇樣發作，有發作性頭痛和（或）嘔吐、意識障礙；⑤其伴隨癥狀有身材矮小、智能低下、感音性耳聾等發育異常。MELAS綜合征多為母系遺傳，散發少見。北京姚生等對在北京海軍總醫院和北京大學第一醫院神經科確診的21例MELAS患者進行研究，發現所有患者均出現腦卒中樣發作，有家系的患者母系成員中多出現母系遺傳性糖尿病和（或）耳聾。臨床主要表現為認知功能障礙以及言語功能障礙[3]。MELAS需依照患者的臨床表現、影像學特征、血清和腦脊液的乳酸水平作出臨床診斷，確診依靠肌肉活檢并見到破碎紅纖維和mtDNA突變檢測發現A3243G突變。MELAS的頭顱MRI表現具有部位上多變性、不對稱性和游走性等特點。病灶主要分布在顳葉、頂葉、額葉及枕葉，皮質及皮質下白質片狀異常信號改變。典型特征是大腦半球皮質層狀壞死[4]。急性期頭顱MRI表現為T1加權像為低信號，T2加權像高信號、FLAIR像上尤為明顯，病灶可不同程度強化。病灶所累及的范圍不符合與腦的血管供血分布區，MRA或DSA不能發現與病灶對應的供血動脈異常。隨著病情逐漸好轉，病灶可自行消失，這與受損部位腦組織中的ATP減少有關，而不是因血管缺血所致。磁共振波譜成像（MRS）目前常被用于評估組織的新陳代謝狀況[5]，可以輔助MELAS的診斷。在常規MRI及DWI檢查發現形態學上的異常時，MRS又測到乳酸鹽峰，對MELAS的診斷極有幫助。另外，肌電圖檢查肌肉示肌源性損害亦有助于本病的診斷。本例患者因癲癇發作入院，極易誤診，臨床上需與單純皰疹病毒性腦炎、青年腦卒中以及急性播散性腦脊髓炎等鑒別。線粒體腦肌病目前仍缺乏有效的治療方法，但若能早期診斷，可給予補充苯醌類物質（輔酶Q10、艾地苯醌），補充維生素大劑量的維生素B1、維生素、B2和維生素C、維生素K3，ATP等治療，可以使癥狀緩解。預后與發病年齡和臨床表現密切相關，發病年齡越早臨床癥狀越多預后越差。隨著分子生物學技術的飛速發展，基因治療可能會成為一個更有前景的治療手段。

[1]白亞輝,任傳成.線粒體DNA突變與線粒體腦肌病[J].臨床神經病學雜志,2008,21(6):471-472.

[2]Pavlakis SG,Phillips PC,Dimauro S,et al.Mitochondrial myopathy,encephalopathy lactic acidosis and stroke like episodes(MELAS) :a distinctive clinical syndrome[J].Ann Neurol,1984,16(4):481.

[3]姚生,雷霞,戚曉昆,等.MELAS綜合征的臨床、影像、病理及基因研究[J].中國神經免疫學和神經病學雜志,2008,15(4):242-245.

[4]李國雄,陽昱恒,王鳳鳴.MELAS型線粒體腦肌病的MRI診斷[J].中國臨床神經外科雜志,2009,14(3):144-147.

[5]Moller HE,Kurlemann G,Pqtzler M,et al.Magnetic resonance spectroscopy in patients with MELAS[J].J Neurol Sci,2005,229-230:131-139.