椎管內外松解法治療腰椎間盤突出癥的臨床觀察

岳靈英 王玲玲 梁懷仙 葛峰鎖 杜子萍

（山西省長治市第二人民醫院正骨康復科，山西 長治 046000）

1 資料與方法

1.1 資料來源

對長治市第二人民醫院2008年1月至2009年12月收治的178例腰椎間盤突出癥患者，其中男性102例，女性76例，年齡最大76歲，最小21歲，最短2d，病程最長15年，均給予椎管內外松解法治療作為治療組；對照組142例，進行傳統的腰椎牽引及腰背肌鍛煉。兩組的年齡、性別、身高、體質量及臨床癥狀均無明顯差異，具有可比性。全部病例均有與癥狀、體征相符合的CT或MRI檢查報告。

1.2 診斷標準

本診斷標準參照國家中醫藥管理局頒布、南京大學出版社出版的《中國中醫病癥診斷標準》[1]：①有外傷史、勞損或感受寒濕史。②腰痛、下肢放射痛，腹壓增大時加重。③腰曲減小或出現側彎，腰部壓痛、放射痛，活動受限。④有神經癥狀（感覺、肌力、反射減退）。⑤直腿抬高或加強試驗、挺腹試驗等陽性。⑥有與癥狀、體征相符合的影像學依據（CT、MRI）。

符合以上診斷標準，年齡18～76歲，性別不限，自愿接受本療法，并簽知情同意書。

1.3 具體操作方法

1.3.1 治療組

均進行椎管內外松解法（椎管內外松解法是集穴位注射、小針刀及骶管滴注療法為一體的一種綜合治療方法）治療。具體步驟：征得患者同意后，囑患者取俯臥位，在椎間盤突出相應的椎體旁及上下兩個椎體旁即膀胱經脈第一側線的俞穴（脊柱旁開1.5cm）進行常規消毒，以普通7號注射針頭分別垂直刺入穴位，當患者感到酸、麻、脹、困時將藥液（藥液組成：2%利多卡因2mL、維生素B1100mg、維生素B121mg、醋酸曲安奈德注射液25mg）注入每個穴位約1.5mL，注射完畢，進行小針刀治療，針刀按穴位注射部位與脊柱縱軸平行垂直進針，順肌肉縱行方向進行縱行鏟切，然后掉轉針刀90°進行橫行鏟切，分離粘連組織，松解痙攣的組織、韌帶后迅速出針，按壓針孔2min，起到點、按穴位的作用。針刀術畢，讓患者取胸膝臥位，充分暴露骶尾部穿刺部位，常規消毒，鋪無菌孔巾，確定穿刺部位，以普通7號注射針頭垂直刺入皮下，注射局麻藥（2%利多卡因與生理鹽水等量稀釋）約2mL，局麻藥起效后進行骶尾部穿刺，當針頭穿過骶尾韌帶時有明顯的突破感，表明針尖已進入骶管腔，此時針體向下傾斜40°，與皮膚呈30°角，再進針0.5～1cm，回抽無血及腦脊液，注射無阻力，證實穿刺針確在骶管腔內，讓患者改為側臥位，將剩余局麻藥約3mL緩慢推入，取下針管，接輸液管，用膠布固定針頭，將取下的針管接輸液針頭插入輸液瓶進行持續藥物（藥物組成：0.9%氯化鈉注射液100mL、ATP40mg、維生素B1100mg、維生素B121mg、地塞米松10mg）滴注，用止血鉗鉗夾輸液管的進氣管，用注射器加壓的方法調節液體滴速，一般每分鐘40～50滴，滴注完畢后按壓針孔，無菌紗布覆蓋，膠布固定，囑患者平臥20min，整個治療過程約2h。治療后囑患者適當活動，不可太累，不可搬抬重物，要睡臥硬板床。一般一周1次，3～5次為1個療程。

1.3.2 對照組

進行傳統的腰椎牽引及腰背肌鍛煉。患者可取仰臥位或俯臥位，固定好患者的胸部和臀部，牽引力量為患者感到能承受且不痛苦為宜，持續牽引30min，每日1次，15d為1個療程，同時睡臥硬板床，每天堅持腰背肌如燕子飛、滾橋式等功能鍛煉，每日1次，每次20min，一般15d為1個療程。

1.4 療效評定標準[2]

治愈：癥狀完全消失或接近消失，直腿抬高試驗達85°，能恢復日常工作。好轉：癥狀部分消失，直腿抬高試驗較治療前顯著改變，可擔負較輕的體力工作。無效：癥狀無明顯減輕。

2 結 果

椎管內外松解法治療與腰椎牽引療效比較見表1。

表1 椎管內外松解法與腰椎牽引療效比較

兩組療效比較：從表1可以看出，治療組178例中，治愈146例，好轉18例，無效14例。對照組142例中，治愈95例，好轉29例，無效18例。經χ2檢驗，P＜0.01，表明兩組的療效有非常顯著性差異，治療組的治愈率和有效率均明顯優于對照組。

3 討 論

3.1 腰椎間盤突出癥的形成機制

腰椎間盤突出是一種退行性病理改變，隨著年齡的增長，椎間盤內的水分和營養成分逐漸減少，彈性明顯下降，膠原纖維增多，椎間隙變窄，周圍韌帶松弛，椎體間過度活動不穩等造成纖維環變性，此時由于急性損傷或慢性勞損，椎間盤受到向內的壓力及張力的作用，髓核后移，纖維環在已有退變的基礎上，受到過大的由內向外的力量沖擊而斷裂，髓核被擠入破裂的纖維環內，形成椎間盤突出。突出的椎間盤擠壓或刺激脊神經，而產生腰腿疼痛、下肢放射性疼痛、麻木及腰椎活動受限等一系列臨床癥狀[3]。

腰椎間盤突出導致腰腿疼痛的原因主要是：①腰椎間盤突出后，突出的椎間盤擠壓或刺激脊神經根，或由此而出現的微小關節移位，卡壓了脊神經根，形成機械性壓迫。②一些炎性介質隨著椎間盤退變或突出，逸出到硬膜外腔，引起局部無菌性炎癥而導致持續性疼痛。③由于機械性壓迫、炎性物質的刺激引起微循環及神經營養障礙，神經根產生水腫、充血、滲出與周圍組織粘連，壓迫附近的脊神經以腰腿痛為主要癥狀的疾病[4]。

3.2 聯合治療機制

3.2.1 穴位注射

患者發病后往往疼痛難忍，病變局部組織痙攣，活動受限。我們依據中醫的經絡、俞穴理論及“不通則痛，痛則不通”的理論，應用現代西醫所常用的藥物，與祖國傳統醫學的針刺法相結合。根據患者突出椎體的不同，選用相應的經穴和有效的藥物，其中，曲安奈德有較強的抗炎作用，能減輕滲出、水腫及毛細血管擴張，防止粘連及瘢痕形成，減輕對神經根的刺激，緩解疼痛；維生素B1與B12能參與多種代謝，促進受損神經和肌肉的功能恢復；利多卡因能阻斷神經的傳導功能，起到迅速止痛的作用。將這些藥物在短時間內注入到經穴、阿是穴內，充分發揮經穴、藥物對人體的綜合效應，使局部組織氣血經脈通暢，起到消炎止痛的目的。

3.2.2 小針刀治療

腰椎間盤突出患者往往出現腰腿疼痛、坐骨神經痛、下肢牽掣疼痛及麻木等癥狀，這主要是突出的椎間盤壓迫了脊神經根，我們選用了小針刀治療，松解被突出的椎間盤壓迫的椎體組織，及由于疼痛引起的軟組織痙攣，松解部分增厚的韌帶，減少對椎管的壓迫，恢復椎管內的平衡。其治療機制[5]410-430有：①小針刀刺入機體刺激中樞神經興奮，周圍神經抑制，提高敏感神經的痛閾，減輕病變引起的疼痛。②針刀刺入將病變局部粘連的組織松解，病灶內壓力下降，松解椎間孔外口中上部痙攣組織，解除突出的椎間盤對神經根的卡壓，疼痛麻木癥狀緩解，松解坐骨神經周圍痙攣組織，消除病變組織對神經干的壓迫，牽掣、麻木感覺消失。③針刀刺入形成人工竇道，血液沿竇道進入病灶內，改善血管、神經受壓狀態，增加局部血液循環，消除無菌性炎癥，從而消除神經痛和神經痛引起的肌肉痙攣性疼痛，使機體恢復正常功能狀態。另外，穴位注射往往加重患者病變局部的憋脹感，小針刀可減輕病灶內壓力，使憋脹感消失，同時穴位注射的藥物又消除了小針刀微創帶來的疼痛，二者相輔相成，相得益彰。

3.2.3 骶管沖擊療法

骶管沖擊療法是依據中醫的督脈理論及西醫的神經根阻滯、硬膜外封閉的原理，利用骶尾部的生理解剖特點，采用大劑量液體滴入脊髓硬膜外腔，針對腰椎間盤突出引起的疼痛及下肢麻木等癥狀，起到直接消炎、消腫、止痛，恢復功能的目的。

督脈是奇經八脈之一，總督一身之陽經，主治脊柱病、腰骶病、下肢疾病，椎管脊髓硬膜囊等屬于督脈的范疇，腰椎間盤突出病變在腰部，腰為腎之府，所以我們采用骶管療法，以督脈為切入點，利用骶管滴注大量藥液，產生以下治療作用：①懸浮作用。將藥物直接作用于病灶，利用水的懸浮作用，將受壓的神經根鈍性剝離，隨著藥物的吸收，神經根受壓狀態得到恢復，神經根受壓所產生的臀部、腿部麻木癥狀消失。②液壓沖擊作用。大量的液體進入脊髓硬膜外腔，自下而上產生一定的液壓，利用水的沖擊力和壓力鈍性分離粘連的神經根[6]，促使突出的椎間盤還納，緩解局部受壓癥狀。③營養作用。藥液中ATP、維生素B1、B12為營養細胞、神經所必需的成分，直接作用于神經根，維持神經組織生理功能的完整性，改善神經根的循環和營養供給，減輕神經根水腫和脫髓鞘程度，使受損的組織、神經細胞得到恢復[7]。④消炎、止痛、修復組織。液體滴入形成液壓，水的壓力和水流沖擊作用可促進血液、淋巴液的循環，促進炎性水腫的吸收，阻斷炎性刺激和疼痛的惡性循環。地塞米松[8]有抗炎、抗毒、穩定溶酶體膜的作用，可減少細胞損傷后溶酶體內酸性水解酶的釋放，還能抑制致炎物質緩激肽、5-羥色胺和前列腺素等的生成；減少組織胺釋放，從而減輕血管舒張及降低毛細血管通透性；使血管對兒茶酚胺敏感性增高，收縮血管，減輕局部充血及減少體液外滲，從而阻止炎癥反應的擴大和加重，起到消炎、止痛、修復組織的目的。

3.3 聯合治療的有效性

穴位注射、小針刀及骶管沖擊療法聯合治療就是針對以上病因、病癥及治療機制而進行的治療，該治療在理論上應用了中醫的經絡俞穴理論“不通則痛，通則不痛”的理論及西醫的神經根阻滯、硬膜外封閉的理論；治療上應用了中醫的穴位注射、小針刀療法、西醫的藥物及骶管滴注療法，并將其有機地結合在一起，針對腰椎間盤突出引起的疼痛起到立竿見影的效果，此種治療方法以松解止痛為主，不僅松解了椎管外由于腰椎間盤突出引起的機械性壓迫，而且松解了椎管內炎性介質引起的刺激性疼痛，達到了椎管內外雙重松解止痛的目的，對突出的椎間盤有很好的回納作用。它中西合參，標本兼顧，是中西醫結合治療腰椎間盤突出癥療效顯著而肯定的保守治療方法；該治療方法獨特，創傷微小，療程短，費用低，不需臥床休息，不良反應少，復發率低。因此，椎管內外松解法是腰椎間盤突出癥患者理想的治療方法，這一方法值得在臨床推廣應用。

[1]國家中醫藥管理局.中醫病癥診斷療效標準[M].南京:南京大學出版社,1994:201.

[2]胡有谷.腰椎間盤突出癥[M].2版.北京:人民衛生出版社,1995:221-225.

[3]王茂斌.康復醫學[M].北京:人民衛生出版社,2009:619-620.

[4]姚新苗.腰椎間盤突出癥非手術治療的臨床特點及其機理分析[J].中國中醫骨傷科雜志,2002,10(3):32.

[5]朱漢章.針刀醫學原理[M].北京:人民衛生出版社,2002:126-167.

[6]謝明娟,楊玉才,蘆素芳,等.骶管硬膜外充填法治療腰腿痛[J].中國康復醫學雜志,1992,7(3):143.

[7]葉翔爾,夏海燕,崔功浩.腰椎間孔穿刺注射治療腰椎間盤突出癥療效觀察及其解剖學觀察[J].頸腰痛雜志,1999,20(2):124-125.

[8]江明性.藥理學[M].4版.北京:人民衛生出版社,1995:264.