胺碘酮治療急性心肌梗死伴快速心房纖顫28例分析

喬印濤

（河南省方城縣人民醫院心血管內科，河南 方城 473200）

心房纖顫（atrial fibrillation，AF）是急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）常見并發癥之一，文獻報道，在AMI患者中的AF發生率為7%～18%[1]。Crenshaw等發現AMI并發心房纖顫的患者充血性心力衰竭、再梗死的發生率明顯增高?？焖貯F引起心臟結構與功能的改變，心肌耗氧量增加，房室舒縮功能異常，心室充盈量下降，加速心功能惡化。急性心肌梗死后，因心房肌復極不一致等多種因素導致心房內出現多個異位起搏點，從而誘發快速而不規則的激動，發生心房纖顫，快速的心房率傳至心室肌纖維，易形成心室內折返而并發心室顫動[1]。這是心肌梗死后猝死的主要原因之一。因此，心肌梗死后及時糾正心房纖顫對心肌梗死后猝死的發生十分重要，盡快轉復并維持竇性心律或控制心室率非常關鍵，轉復竇性心律有利于改善血流動力學、控制心力衰竭的發生以及提高患者生存質量。胺碘酮克服了多種抗心律失常藥物產生不良反應的優點，并在AMI后并發AF治療中具有安全性和有效性?，F對方城縣人民醫院的28例AMI并發AF患者靜脈應用胺碘酮治療，療效顯著，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共計28例，均為2009年10月至2010年10月方城縣人民醫院收治的AMI并發心房纖顫的患者，均在心肌梗死后1～3d內出現心房纖顫，其中持續性心房纖顫9例，陣發性心房纖顫19例。男18例，女10例，年齡37～72歲，平均（60.4±6.9）歲；AMI部位：廣泛前壁13例，前間壁、前壁7例，下壁4例，下壁并后壁2例，下壁并右室2例；心功能（Killip）分級：Ⅰ級4例，Ⅱ級6例，Ⅲ級8例，Ⅳ級10例；所有患者既往無AF病史，AF發作時心室率130～200次/min，平均（158.1±16.2）次/min；并發癥：伴發高血壓13例，伴發冠心病6例。本組所有患者均已排除藥物、電解質紊亂和酸堿失衡等因素所致AF。

1.2 用藥方法

胺碘酮（amiodarone）首劑150mg用20mL生理鹽水稀釋，經靜脈10min緩緩注完，之后用微量泵0.5～1.5mg/min的濃度持續滴注6h，隨后按0.5mg/min的速度持續滴注，心房纖顫轉復停止靜脈用藥，心房纖顫不轉復者，4d后停止靜脈給藥。少數患者對其不敏感，適當調整相對濃度，可重復給藥，但第一個24h總量不超過1500mg。同時給予急性心肌梗死常規治療，即抗凝、抗血小板凝集、調脂等，低血壓患者可用多巴胺拮抗。給藥第一個24h內盡量避免β-受體阻滯劑、洋地黃、鈣離子拮抗劑等藥物應用。

1.3 觀察指標

持續心電、無創血壓監測，同時用藥前后每天及轉復竇性心律時描記心電圖。主要指標有：①恢復竇性心律情況，在12h、24h、48h觀察；②心室率變化；③用藥前后的血壓變化；④不良反應。

1.4 療效判定

觀察期內AF轉復竇律為有效。

1.5 統計學處理

2 結 果

2.1 轉復竇性心律

28例患者中，6h內心房纖顫控制的有12例（42.85%），24h內有18例（64.29%），48h內有23例（82.14%），其中1例患者在停用時出現復發現象，在追加胺碘酮150mg靜脈輸注后有效住控制心房纖顫的發作。

2.2 心率和血壓變化情況

所有患者用藥后6h心率均有下降，用藥后24h與用藥前相比有顯著差異（P＜0.05），用藥后血壓下降波動不大，與治療前相比無顯著性差異（P＞0.05）。見表1。

表1 心率及血壓變化情況

2.3 心電圖變化

用藥后患者的心室率有顯著下降。用藥后12h、24h、48h，3～7d的心室率由用藥前的（135.2±23.6）次/min，分別下降為（110.4±12.1）次/min、（105.2±10.9）次/min、（98.7±11.2）次/min、（92.3±10.6）次/min和（88.7±12.4）次/min，差異均有統計學意義（P＜0.01）。用藥前后PR、QTc間期變化無統計學意義（P＞0.05）。

2.4 不良反應

3例患者追加120mg靜脈注射過程中出現竇性心動過緩，心室率＞45次/min，血壓無明顯改變，立即停藥后心率逐漸恢復正常；2例出現淺靜脈炎，臨時改深靜脈后不再出現。

3 討 論

AMI并發心律失常因素較多[2-4]，其中并發心房纖顫的病死率較高，心房纖顫較常發生于高齡，心力衰竭并發心房纖顫的患者，靜注胺碘酮效果優于其他藥物。胺磺酮分布容量大，短時間內不容易達到穩定有效的藥物濃度，靜脈用藥加快給藥速度，達到很好的效果。其靜脈和口服用藥作用有明顯，電生理作用機制也不同，靜脈用藥主要是延長心肌細胞動作電位時程和不應期，阻斷鈉通道及內在鈣通道，還能抑制ATP敏感的鉀通道不應期，對竇房結以及室內傳導亦無明顯作用阻滯，能夠抑制心肌細胞去極化的不同步性。目前認為，正是這一作用，減少了心肌缺血的心律失常發生率。靜脈注射胺碘酮對AF的轉復、竇率的維持起主要作用[5]。本組實驗僅1例減量時再發，再次靜脈給藥后轉復，延長了左心室舒張期的充盈時間，同時對降低心肌耗氧量、改善心功能和緩解缺血有積極意義，用藥前后動脈血壓無明顯改變。短期常見不良反應包括靜脈炎、心動過緩、房室傳導阻滯和低血壓。本組實驗1例患者出現靜脈炎，1例出現竇緩，及時處理后短期內恢復，患者心功能得到明顯改善，無低血壓發生，對心臟泵功能無明顯抑制作用，耐受性好。在急性心肌梗死并發心房纖顫的治療中，胺碘酮靜脈給藥是常用的治療方法，明顯降低心源性猝死。

綜上所述，靜脈應用胺碘酮可作為AMI并心房纖顫的首選治療，治療AMI并發的快速AF起效快速、安全、有效，在用藥過程中應嚴密監測心率、心律及血壓的變化，用藥需個體化。

[1]王凡,劉國樹.急性心肌梗死并發心律失常的機制與治療[J].中國藥物應用與監測,2005,3(4):31-33.

[2]Antman EM,Anbe DT,Armstrong PW,et al.ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST elevation myocardial infarction 2 executive summary[J].Circulation,2004,110(5):588-636.

[3]中華醫學會心血管病學分會,中國生物醫學工程學會心律分會.胺碘酮抗心律失常治療應用指南(2008)[J].中華心血管病雜志,2008,36(9):769-777.

[4]譚志學 摘譯.延遲增強心臟磁共振成像有效評診斷與評估心肌梗死[J].磁共振成像,2010,1(2): 158.

[5]陳新,陳柯萍,張澍.心房顫動-命名、分類和非藥物治療[J].中華心律失常雜志,2003,7(5):312-314.