健康體檢時胸部CT平掃發(fā)現(xiàn)冠狀動脈鈣化的意義

06 華東療養(yǎng)院 薛祖平蔣磊黃吟華左翔香港教育學院 薛晨

隨著CT的普及和檢查費用的下降，為篩查早期肺癌而進行的胸部CT平掃越來越多地應用于健康體檢，而與冠心病有某種相關性的冠狀動脈鈣化(coronary artery calcification，CAC)在縱隔窗多能顯示。本研究旨在探討健康體檢胸部CT平掃篩查肺癌的同時觀察冠狀動脈鈣化的臨床價值，以確定是否做相關冠心病診斷的進一步檢查，并體現(xiàn)“接受同樣的射線照射可以解釋更多的健康疑慮，接受更少的射線照射可以解釋同樣的健康疑慮”的綠色體檢理念。

1 材料與方法

1.1 一般資料 在我院2008-12—2011-05健康體檢時行胸部CT平掃的受檢者中隨機抽取774例，其中男541例，女233例；年齡23～90歲，平均50歲。男女受檢者按年齡分為20～29歲(27例：男11例，女16例)，30～39歲(92例：男57例，女35例)，40～49歲(275例：男177例，女98例)，50～59歲(263例：男209例，女54例)，60～69歲(67例：男51例，女16例)及≥70歲(50例：男36例，女14例)6組。

1.2 檢查方法 掃描裝置為Siemens Sensation 40多層螺旋CT掃描機，行螺旋掃描，Lung Care掃描模式，管電壓120 kV，受檢者仰臥、平靜吸氣后屏氣完成自肺尖至肺底的掃描。重建層厚為5 mm，間距5 mm，pitch=1。部分病例用層厚1 mm，間距0.8 mm，pitch=1重建，以窗寬400 HU，窗位40 HU的縱隔窗條件觀察分析這些受檢者的CT圖像，根據(jù)觀片者的觀察習慣可作微調。

1.3 冠狀動脈鈣化的判定 由3名高年資放射科醫(yī)師共同閱片作出決定，有分歧時經討論后作出定論。將冠狀動脈區(qū)域CT值≥130 HU定為冠狀動脈鈣化陽性的標準[1-2]。

1.4 統(tǒng)計學處理 計數(shù)資料與百分比的比較采用χ2檢驗，P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

774例受檢者中，冠狀動脈鈣化(圖1)陽性者112例，總陽性率為14.47%；男性541例中陽性97例，女性233例中陽性15例，男女陽性率分別為17.93%和6.44%，總陽性率男性明顯高于女性(χ2=17.378，P＜0.01，差異有高度統(tǒng)計學意義)；各年齡組兩性冠狀動脈鈣化陽性率差異：20～29歲組因男女均未檢出冠狀動脈鈣化，未比較差異；30～39歲組、40～49歲組、50～59歲組及60～69歲組冠狀動脈鈣化陽性率均男性高于女性；≥70歲組冠狀動脈鈣化陽性率女性高于男性(表1)。

圖1 男，88歲，左冠狀動脈及其主要分枝明顯鈣化，普通厚度重建顯示

表1 不同年齡和性別冠狀動脈鈣化的陽性率

3 討論

由于飲食習慣的改變、生活工作壓力的增加導致了心血管疾病發(fā)病率的增加及發(fā)病年齡的年輕化，所以提早發(fā)現(xiàn)心臟大血管病變尤其是冠心病也更多的受到了人們的注意。冠狀動脈鈣化是冠狀動脈內膜受損的標志，其檢出對冠心病的預測、診斷具有重要意義。冠狀動脈鈣化量的多少、累及血管支數(shù)與冠狀動脈粥樣硬化的程度及狹窄存在某種相關[3-4]。目前國際上對冠心病采用的普查方法有的是用電子束CT(EBCT)，有的是采用CT(現(xiàn)多為多排螺旋CT，MDCT)檢測冠狀動脈的鈣化性病變，對高危病例則進一步行CT冠脈成像 (CTCA)檢查甚至選擇性冠脈造影(SCA)檢查[2，5-6]。EBCT固然有陽性率高的優(yōu)點，但設備普及率遠不及MDCT，SCA不論是從敏感性或特異性來說都是檢查冠脈病變的“金標準”，但存在一定的檢查風險，檢查費用也較貴，因此多用于冠脈綜合征急需要治療的病人。國外有研究顯示，在以肺癌普查為目的行胸部CT平掃，既可以觀察有無肺部病變，也可以發(fā)現(xiàn)冠狀動脈的鈣化情況[1-2，7]，認為胸部CT平掃既可以用于肺癌普查也可同時用于冠心病的初步篩選，取得一舉兩得之功效，本文基本支持此觀點。國內學者有過類似文獻[8]，但有關普查肺癌的同時也兼作冠心病初步篩選的文獻報道總體偏少。本研究男女冠狀動脈鈣化總陽性率分別為17.93%和6.44%，男性明顯高于女性，支持日本學者及國內學者的研究結果[1，8]。本組被檢者冠狀動脈鈣化總陽性率為14.47%，與國內同類檢查冠狀動脈鈣化的發(fā)現(xiàn)率相近[8]，但明顯低于因冠脈綜合征就醫(yī)而做EBCT檢查的患者的冠狀動脈鈣化發(fā)現(xiàn)率[9]，造成這一差異的原因可能與兩者樣本來源的不同、檢查設備的不同以及鈣化定性的范圍、域值的差異有關。本研究結果顯示受檢者年齡越大，冠狀動脈鈣化陽性率越高，與國內外文獻[8-10]的研究結論相符；本研究還顯示在一定年齡段內兩性間冠狀動脈鈣化陽性率的差距隨著年齡的增大也漸增大，其中40～49歲組與50～59歲組的冠狀動脈鈣化陽性率男女差異有統(tǒng)計學意義或高度統(tǒng)計學意義，以50～59歲組最大，隨著年齡的繼續(xù)增大這一差距又趨縮小；而從60～69歲組開始，女性的冠狀動脈鈣化陽性率的增速明顯高于男性，與文獻報道相似[11]，本文≥70歲組冠狀動脈鈣化陽性率是女性高于男性，這一現(xiàn)象的出現(xiàn)可能是由于女性進入更年期后體內性激素的變化所致，尤其是與雌激素的快速下降有關[11]，另外，不同性別膽固醇代謝的變化與冠狀動脈鈣化的關系尚待積累更多資料后進一步觀察研究。另外，本文30～39歲組中3名冠狀動脈鈣化陽性的男性中，2例三酰甘油升高，1例膽固醇與低密度脂蛋白升高，證明血脂增高對冠狀動脈血管內膜的損害正呈現(xiàn)年輕化之勢。

重建層厚對冠脈顯示的影響：如果重建層厚大于鈣化之冠脈直徑，則一般只個別層面能顯示鈣化灶；重建層厚小于鈣化之冠脈直徑，則有可能在多個層面顯示鈣化灶。本研究中的以5 mm層厚，間隔5 mm重建的圖像，較明顯的冠狀動脈鈣化能顯示，但會漏掉較小的冠狀動脈鈣化灶，而以層厚1 mm，間隔0.8 mm薄層重建的圖像，由于容積效應的減輕，細小的鈣化灶則可以在較多層面顯示，較5 mm層厚，間隔5 mm重建的圖像能更清晰地顯示(圖2)，減少了漏掉較小的冠狀動脈鈣化灶的概率。

圖2 男，67歲，薄層重建，左冠狀動脈分枝細小鈣化，病灶仍能在多個層面清晰顯示

心電門控技術在肺部平掃中的應用問題：應用心電門控技術，能更好地顯示冠狀動脈鈣化灶，有研究顯示將心電門控技術應用于肺部常規(guī)平掃能提高鄰近心臟的肺組織在CT圖像上顯示的清晰度，但也有人認為這一效果不顯著，由于運用心電門控技術的圖像采集方式不同，計算模式的不同，加上運用心電門控技術時，射線量比較大，所以是否將心電門控技術應用于肺部常規(guī)平掃，以利于將冠狀動脈鈣化與肺部病變的技術要求尋得最佳結合點，目前尚無一致觀點[12-14]。

國內有研究認為，胸部CT平掃檢出冠狀動脈鈣化，雖然不能直接顯示冠狀動脈狹窄及其程度，但對中、青年人群，冠狀動脈鈣化對于檢出冠心病的特異性高達85%～100%，CT檢出冠狀動脈鈣化陰性預測值高達95%，尤其對中老年更有價值[11]；也有文獻報道，參照選擇性冠狀動脈造影(SCA)，有臨床價值的冠狀動脈鈣化螺旋CT的敏感度為91%，特異度為52%[3]。因此在肺癌CT普查時，也應仔細觀察冠狀動脈是否存在鈣化，以及鈣化的范圍和程度，對冠脈走行區(qū)域最好能以較薄的層厚與間隔重建，以提高冠狀動脈鈣化的發(fā)現(xiàn)率，并將冠狀動脈鈣化情況作為胸部CT平掃檢查的報告內容之一，對冠狀動脈鈣化陽性者應結合被檢者的年齡、性別、血壓、脂類代謝報告等風險因素提出處置意見，使更多受檢者在出現(xiàn)急性冠脈綜合征前得到臨床干預，以改善患者的預后，并可以對冠心病高風險人群進行有效的健康管理。

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