老年危重癥患者血清肌酸激酶水平與APACHEⅡ評分的相關性

劉志禎 殷曉娟 任國慶 宋迎春 (江蘇大學附屬醫院急診科，江蘇 鎮江 212001)

近年來，國內外有大量研究將血清生化指標作為輔助APACHEⅡ評分的一個新的方法用于評估危重癥嚴重程度〔1，2〕，為完善病情判斷提供了新的途徑。危重癥患者病程早期肌酸激酶(CK)常非特異性地升高〔3〕，本研究通過觀察老年危重癥患者血清CK水平的變化，將APACHEⅡ評分系統與CK水平相結合，探討兩者之間的關系，分析CK水平變化對判斷老年危重病患者病情嚴重程度及預后評估的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集我院2005年1月 ～2010年6月收治的資料完整的老年危重癥患者共325例，其中男性168例，女性157例，年齡65～89歲。原發病包括:慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并肺部感染83例，各種感染導致的膿毒血癥67例，晚期惡性腫瘤48例，急性中毒45例，上消化道出血伴休克36例，重癥胰腺炎27例，其他危重癥19例，存活192例，死亡133例。

1.2 方法 對患者進行APACHEⅡ評分及CK等生化指標檢查;排除合并外傷、大手術后、急性心肌梗死、腦血管意外及院前已行心肺復蘇等病例，剔除腎功能不全或行血液凈化治療者。患者按28 d內存活與否分為死亡組和存活組，比較兩組CK水平變化;另按APACHEⅡ評分分組，進行CK水平與APACHEⅡ評分的相關性分析。

1.3 統計學方法 數據用x±s表示，運用SPSS13.0統計分析軟件對檢測值進行兩組間比較獨立樣本t檢驗、多組間比較用單因素方差分析，相關性檢驗采用Pearson相關分析。

2 結果

2.1 APACHE評分與血清CK水平的關系 危重癥患者的血清CK水平與其APACHEⅡ評分的分值成正相關(r=0.793，P＜0.01)。將325例患者按照APACHEⅡ評分后的分值由低至高分為3組(A組≤10分，B組11～20分，C組＞20分)。三組患者的血清CK水平見表1，C組CK水平低于B組(P＜0.01)。

2.2 死亡組與存活組血清CK水平及APACHEⅡ評分的比較

將325例危重癥患者按照本次出院時的轉歸分為死亡組和存活組，比較兩組之間的血清CK水平和APACHEⅡ評分的分值，死亡組24 h內CK水平和APACHEⅡ評分高于存活組(P＜0.05)。見表2。

表1 APACHEⅡ評分和血清CK水平的關系(x±s)

表2 死亡組與存活組患者的APACHEⅡ評分(x±s)

3 討論

隨著社會老年化的發展，老年危重癥患者的急診日益增多，老年危重癥急診具有起病隱襲、基礎病較多及病情進展快等特點。如何對老年危重癥患者病情評估、早期預警、盡快干預，進而提高救治率已成為當前急診領域的一個迫切課題。

目前危重癥嚴重程度評分方法很多，其中以APACHEⅡ評分最為普遍也較權威。APACHEⅡ評分是預測危重患者病死率的準確方法，同時也是評價疾病嚴重程度的重要指標。它既可用于群體ICU患者預后，對個體病死率的預測也有一定價值，其分值與病情嚴重程度密切相關，分值越高，病情越重，死亡風險越大。本研究再次驗證了APACHEⅡ評分用于判斷病情程度和預后的準確性是可以信賴的。

CK主要存在于骨骼肌與心肌中，其次為腦組織，另有極少量分布于平滑肌、紅細胞和肝臟等組織。病理性血清CK水平升高，一般提示含有CK的組織細胞通透性增強或細胞破壞，尤其是骨骼肌纖維的膜通透性異常或肌纖維損害。近期國內有研究顯示危重患者急診24 h內血清CK水平的升高與死亡風險的增加呈正相關〔4〕。為進一步探討CK水平對老年危重癥患者病情程度的預測價值，本研究說明在老年危重癥患者中CK水平異常升高往往預示病情重，預后差，死亡的危險增加，并且這種病情的嚴重程度與CK水平呈正相關。

危重癥患者CK水平升高可能有以下幾種因素，危重癥患者往往存在機體組織細胞缺氧，代謝產物堆積，供能相對不足等原因引起細胞膜通透性升高，或細胞膜受到損傷，促使酶從細胞內釋放增加，酶進入血液循環進而CK水平升高。而且嚴重膿毒癥患者因毒素作用可致肌肉破壞，大量的CK釋放入血液中〔5〕，CK過高還可導致肌紅蛋白及尿酸鹽等致腎小管堵塞腎臟缺血，脂質過氧化物等對腎小管損傷，加重器官功能衰竭。其次危重癥患者因為能量物質的大量消耗，在機體缺氧、線粒體損害及氧化應激等因素作用下，往往合并有多個器官功能障礙，而這些作用的綜合結果則導致心、腦、肌肉組織及線粒體內的CK大量釋放及排出障礙，而且重癥患者在遭受致病因素(病原體、理化因子等)侵害時，機體處于應激狀態，體內兒茶酚胺、腎上腺素水平升高，可引起冠狀動脈痙攣與收縮，造成心肌細胞及腦組織缺血、缺氧、損傷甚至壞死，從而導致CK釋放入血。總之CK水平升高是受多因素影響的一個綜合性結果，這也從另一個側面解釋了CK能夠對APACHEⅡ評分給予一定程度補充的原因。本研究發現，嚴重膿毒血癥患者，一旦有預后不良表現時，其血清CK將持續較高水平。因此，動態觀察危重癥患者血清CK水平，有助于及時發現病情的變化，調整治療方案，進行有效地干預，對改善患者的預后有積極意義。

本研究結果提示血清CK水平與APACHEⅡ評分均能不同程度地反應老年危重患者的病情及預后，兩者呈明顯的正相關，血清CK的升高和APACHEⅡ評分的增高都可以提示病情的嚴重程度，兩者同步測定有助于判斷老年患者病情的危重程度及預后。

1 Hofmann D，Buettner M，Rissner F，et al.Prognostic value of serum myoglobin in patients after cardiac surgery〔J〕.J Anesth，2007;21(3):304-10.

2 閆 韜，李春盛.B型利鈉肽對非心痛性危重患者的預后價值〔J〕.中華內科雜志，2009;48(7):575-8.

3 Latham J，Campbell D，Nichols W，et al.Clinical injuries how much can exercise raise creatine kinase level and does it matter〔J〕.J Fam Pract，2008;57(8):545-7.

4 張 維，沈 洪，宋 揚，等.危重患者血清肌酸激酶水平與死亡風險的相關性〔J〕.中國急救醫學，2010;5(30):398-401.

5 劉延媛.C反應蛋白和血清肌酸激酶水平對重度膿毒癥患者預后評估的臨床意義〔J〕.海南醫學院學報，2010;16(3):.