新生兒醫(yī)院感染原因分析及護(hù)理對(duì)策

金素萍,劉一輝,符明鳳,王婷睿

(江蘇省揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院,1.感染管理處;2.新生兒科,江蘇揚(yáng)州,225001)

隨著醫(yī)療水平的不斷提高,醫(yī)院感染越來(lái)越受到臨床的重視,新生兒病房更是醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)部門(mén):由于新生兒機(jī)體各器官未發(fā)育成熟,尤其是免疫系統(tǒng)未發(fā)育完善,因而對(duì)外界細(xì)菌病毒等的抵抗力低下,屬于醫(yī)院中的易感人群[1]。新生兒的另一個(gè)特點(diǎn):無(wú)知性、被動(dòng)性。相關(guān)研究也表明醫(yī)院感染已經(jīng)成為新生兒死亡的重要原因之一[2]。而護(hù)理措施的落實(shí)對(duì)控制新生兒醫(yī)院感染尤為重要,筆者對(duì)近4年來(lái)有關(guān)新生兒醫(yī)院感染的相關(guān)因素進(jìn)行分析,采取有效的護(hù)理措施,取得了顯著的效果,結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年1月1日-2010年12月31日我院共收治新生兒患者4 785人,男性2 473例,女性2 312例,每年資料經(jīng)均衡性檢驗(yàn)沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(男女性別經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)無(wú)差異 X=2.68,P>0.05,每年平均年齡無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 F=7.64,P>0.05)。

1.2 調(diào)查方法

對(duì)我院4年新生兒科住院病例進(jìn)行有序調(diào)查,結(jié)合我院院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)資料對(duì)每年出院病例進(jìn)行定性、定量分析,醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)采用衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行再分析,排除誤報(bào)與漏報(bào),資料重新逐一登記。結(jié)果采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行,對(duì)例次感染率及感染部位分布采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1 醫(yī)院感染發(fā)病率在逐年下降,見(jiàn)表1。

表1 近4年醫(yī)院感染率情況

2.2 醫(yī)院感染部位的分布

發(fā)生醫(yī)院感染最常見(jiàn)部位為呼吸道、胃腸道、敗血癥、皮膚軟組織、其它,總構(gòu)成比分別為54.27%、10.19%、8.04%、6.31%、21.18%。 見(jiàn)表2。

表2 醫(yī)院感染部位構(gòu)成比(%)

3 討 論

3.1 與醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)院感染的重視程度及醫(yī)院感染管理力度、水平有關(guān)

醫(yī)護(hù)人員對(duì)感染控制的認(rèn)識(shí)不足:消毒隔離執(zhí)行不嚴(yán)、無(wú)菌觀念淡薄、各項(xiàng)技術(shù)操作不規(guī)范、手衛(wèi)生不到位,研究表明,在外源性醫(yī)院感染中,經(jīng)手引起的直接和間接感染占首位,這些因素都易造成患兒感染。醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中與患兒直接接觸是帶入感染源的重要人群,通過(guò)直接或者間接因素可以將感染源帶給不同的患兒個(gè)體[3]。

3.2 布局流程不合理

醫(yī)護(hù)人員與病人、醫(yī)療垃圾同一通道,進(jìn)出口只有一個(gè);清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)分區(qū)不明顯,有逆流現(xiàn)象;無(wú)規(guī)范的NICU;配奶間與奶具清洗間共處一室;無(wú)隔離病房等。

3.3 與環(huán)境因素有關(guān)

新生兒病房住院患兒多,安置較集中,醫(yī)護(hù)人員多,使人員相對(duì)密集,加上新生兒多稚嫩,開(kāi)窗通風(fēng)不徹底等使空氣質(zhì)量相對(duì)差,受污染的空氣是導(dǎo)致新生兒感染的誘因,另外新生兒探視也是感染原因之一,其探視人員長(zhǎng)期與與戶外空氣接觸會(huì)給新生兒病房帶來(lái)外界的各種細(xì)菌和病毒。研究顯示,在探視后新生兒病房的空氣培養(yǎng)合格率可以從76.67%下降到16.67%,提示經(jīng)過(guò)探視新生兒病房的空氣遭到到嚴(yán)重污染,可增加新生兒醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)[4]。從表2醫(yī)院感染部位構(gòu)成比可以表明呼吸道感染的發(fā)生與醫(yī)院的空氣質(zhì)量密切相關(guān)。

3.4 侵入性操作

醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步為治療增加了有效的手段,與此同時(shí),各種侵入性操作如臍血管插管、經(jīng)外周中心靜脈置管(PICC)等導(dǎo)致皮膚、粘膜損傷,天然屏障被破壞,使得新生兒身體與外界環(huán)境直接相通,為細(xì)菌侵入創(chuàng)造了條件,大大增加了患兒感染的機(jī)率。氣管插管后破壞呼吸道黏膜正常的免疫屏障,削弱咳嗽反射和纖毛運(yùn)動(dòng)而阻礙分泌物的排出,易發(fā)生呼吸道及肺部感染[5]。

3.5 抗菌藥物濫用易至二重感染

與大量、長(zhǎng)時(shí)間使用抗生素有關(guān),新生兒病房部分圍生期窒息、呼吸道感染患兒多,需大量、長(zhǎng)時(shí)間甚至聯(lián)合使用抗生素,可使耐藥菌株明顯增多,易造成菌群失調(diào),導(dǎo)致二重真菌感染,尤以白色念珠菌最多,發(fā)生新生兒鵝口瘡。?

4 護(hù)理措施

從近4年的資料表明通過(guò)采取相關(guān)護(hù)理措施,新生兒醫(yī)院感染發(fā)生率呈逐年下降趨勢(shì),我院控制新生兒院內(nèi)感染發(fā)生率主要從以下幾個(gè)措施著手:

4.1 提高醫(yī)護(hù)人員感染控制意識(shí)

自2008年10月某醫(yī)院新生兒病房8例新生兒不明原因死亡事件后,新生兒醫(yī)院感染控制工作引起了高度重視,制定出切實(shí)可行的《新生兒醫(yī)院感染管理制度》、《新生兒消毒隔離制度》等制度,充分發(fā)揮科室醫(yī)院感染管理小組成員的作用,在晨會(huì)、科室質(zhì)控會(huì)上利用短暫的時(shí)間組織學(xué)習(xí)并講解醫(yī)院感染知識(shí),對(duì)所有醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行院內(nèi)感染相關(guān)知識(shí)培訓(xùn),如手衛(wèi)生、無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程、各種消毒隔離制度、重點(diǎn)部位醫(yī)院感染的預(yù)防與控制(如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染等)、多重耐藥菌患者的隔離與措施等。對(duì)護(hù)工進(jìn)行消毒隔離、手衛(wèi)生、職業(yè)防護(hù)、醫(yī)療廢物分類(lèi)與收集等知識(shí)的培訓(xùn),不斷強(qiáng)化醫(yī)護(hù)醫(yī)院感染防控意識(shí),讓所有醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識(shí)到做好醫(yī)院感染控制是法律賦予每個(gè)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任。

4.2 優(yōu)化布局流程

新生兒病房于2009年1月搬遷至新的病區(qū),在建造前嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《新生兒病室建設(shè)與管理指南》要求,對(duì)流程充分進(jìn)行論證,其建筑布局應(yīng)遵循醫(yī)院感染控制為原則,真正做到清潔區(qū)、污染區(qū)、半污染區(qū)潔污嚴(yán)格分開(kāi),標(biāo)識(shí)明顯,設(shè)有普通病室、早產(chǎn)兒室、隔離病室、NICU、專(zhuān)用洗澡間、配奶間等,做到功能齊全、流程合理、通風(fēng)良好。

4.3 加強(qiáng)病區(qū)管理

過(guò)去由于條件限制,母嬰同室的患兒也收治在新生兒病房?jī)?nèi),對(duì)患兒不能完全做到分室治療。進(jìn)入新病區(qū)后,全部實(shí)行無(wú)陪,設(shè)立符合規(guī)范要求的NICU,危重兒置于NICU,固定護(hù)理人員,并經(jīng)專(zhuān)科培訓(xùn)。真正做到早產(chǎn)兒與足月兒分室收治;感染與非感染者分室收治;特殊感染者與普通感染者分室收治;對(duì)于感染性較強(qiáng)的患兒,置專(zhuān)門(mén)隔離病房,隔離類(lèi)別標(biāo)識(shí)清楚,做好防護(hù)措施。工作人員穿室內(nèi)專(zhuān)用工作服、工作鞋,外出時(shí)穿外出工作服。對(duì)家屬探視患兒,我們現(xiàn)在采取探視窗探視,避免空氣污染。

4.4 做好環(huán)境、物品的消毒

病室每天通風(fēng)換氣2次,每次30 min,溫度控制在24～26℃,每室安裝了人機(jī)共處的綠色環(huán)保型空氣消毒機(jī)進(jìn)行空氣消毒,每天2次,每次2～3小時(shí),可隨時(shí)增加消毒時(shí)間。地面、物體表面每日濕式清掃,保持干凈,遇污染時(shí)即刻用1 000 mg/L的含氯消毒劑消毒,30 min后再用清水擦試干凈。使用中的新生兒暖箱內(nèi)壁每天清水擦試,一箱一巾,長(zhǎng)期使用的暖箱每周更換1次,卸下一切可卸部件,用250 mg/L的含氯消毒劑擦試與浸泡消毒,暖箱水槽最易滋生細(xì)菌,使用無(wú)菌水,每日更換,水槽每天清洗1次,每周消毒1次。嬰兒用被服、毛巾、奶具等嬰兒用品均高壓消毒,尿布一次性使用,暖箱、搶救臺(tái)、輸液泵等儀器每天用含氯消毒劑擦拭,出院后對(duì)所有用過(guò)的物品及床單元終未消毒。

4.5 侵入性操作護(hù)理措施

搬進(jìn)新病區(qū)后,NICU護(hù)士固定,并進(jìn)行專(zhuān)科培訓(xùn),對(duì)氣管插管或氣管切開(kāi)吸痰采用密閉式氣管內(nèi)吸痰,吸痰時(shí)戴一次性無(wú)菌手套;掌握正確的吸痰方法,動(dòng)作要快而輕柔,避免損傷氣管黏膜;吸痰用具1人一套,使用無(wú)菌生理鹽水,吸痰管1次一換,不得重復(fù)使用;機(jī)械通氣時(shí),特別注意氣管插管要妥善固定,避免導(dǎo)管滑動(dòng)擦傷氣管黏膜;呼吸機(jī)管路采用一次性的,每周更換1次,遇污染時(shí)隨時(shí)更換;切勿過(guò)度頻繁分離呼吸機(jī)與氣管插管裝置近端,呼吸機(jī)連接管要保持最高位置,嚴(yán)防管路內(nèi)冷凝水倒入氣道內(nèi),對(duì)冷凝集水及時(shí)傾倒。為了提供更好的營(yíng)養(yǎng)支持和藥物治療,常需對(duì)患兒進(jìn)行PICC(經(jīng)外周中心靜脈置管),由于PICC往往與血行感染有關(guān),PICC感染發(fā)生率與靜脈選擇、置管技術(shù)、患兒的免疫力、導(dǎo)管材料、各項(xiàng)無(wú)菌技術(shù)及置管時(shí)間等有關(guān)[6]。因此,我們新生兒病房選擇經(jīng)驗(yàn)豐富、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的護(hù)士經(jīng)系統(tǒng)培訓(xùn)后方可進(jìn)行PICC的操作,在置管時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,技術(shù)熟練,減少人員流動(dòng),術(shù)后24 h內(nèi)更換敷料1次,以后每周更換1次,如敷料污染、潮濕、脫落應(yīng)及時(shí)更換,保持置管部位清潔、干燥。肝素帽每周更換 1次,發(fā)現(xiàn)有回血及時(shí)更換。由于導(dǎo)管留置時(shí)間延長(zhǎng)可增加導(dǎo)管導(dǎo)管細(xì)菌定植和血行感染的發(fā)生率,治療結(jié)束后及時(shí)撥管。

4.6 強(qiáng)化手衛(wèi)生

完善手衛(wèi)生設(shè)施,過(guò)去新生兒病室無(wú)一洗手池,而新的新生兒病房我們?cè)谌肟谔幖八胁∈揖惭b了感應(yīng)式水龍頭,抗菌皂液、干手設(shè)施配備齊全,同時(shí)營(yíng)造手衛(wèi)生氛圍,每個(gè)水池上張貼手衛(wèi)生宣傳畫(huà)和手衛(wèi)生警示語(yǔ),警示醫(yī)護(hù)人員時(shí)刻牢記洗手。改良手衛(wèi)生方法,推行速干手消毒方法,每個(gè)病室、治療車(chē)、查房車(chē)、走廊等均放置速干手消毒劑,設(shè)計(jì)手衛(wèi)生依從性調(diào)查表,明查與暗訪相結(jié)合,把手衛(wèi)生執(zhí)行情況作為檢查考核內(nèi)容之一,對(duì)執(zhí)行不到位的,在科內(nèi)通報(bào),通過(guò)不斷的督查,新生兒病房手衛(wèi)生依從性是我院最高的科室。

4.7 合理使用抗菌藥物

在醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作中,管理好抗菌藥物使用很重要也很困難,在醫(yī)院感染各種因素中,長(zhǎng)時(shí)間使用廣譜抗菌藥物列為相對(duì)危險(xiǎn)度第一位,已關(guān)系到人類(lèi)當(dāng)前和未來(lái)的安危[7]。嚴(yán)格按照抗菌藥物三級(jí)使用原則,盡可能早期留取標(biāo)本做藥敏試驗(yàn),及時(shí)根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗菌藥物的使用,慎用廣譜抗菌藥物。

4.8 做好環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)工作

科室每月1次由經(jīng)感染管理處培訓(xùn)的兼職監(jiān)控員進(jìn)行無(wú)菌物品、使用中消毒劑、空氣、醫(yī)護(hù)人員手、暖箱及醫(yī)療器械物體表面等進(jìn)行細(xì)菌污染情況檢測(cè),感染管理處每季檢測(cè)1次。同時(shí)用專(zhuān)用軟件將環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總、分析,對(duì)不合格項(xiàng)目立即查找原因,提出整改意見(jiàn)并在實(shí)施后再監(jiān)測(cè),直到合格為止。

由于新生兒自身具有的特點(diǎn):無(wú)知性、被動(dòng)性,新生兒對(duì)外界反應(yīng)的不適,不能言、不能動(dòng),全部依靠他人幫助、護(hù)助,住院的新生兒主要依靠護(hù)理人員的觀察、護(hù)理;新生兒生理的另一個(gè)特點(diǎn):白細(xì)胞吞噬能力弱,血清中補(bǔ)體成分少,對(duì)外界的細(xì)菌、病毒抵抗力低,極易發(fā)生院內(nèi)交叉感染。新生兒病房醫(yī)院感染不是單個(gè)因素所致,是綜合原因共同作用,如新生兒病房布局流程、病區(qū)環(huán)境、醫(yī)護(hù)人員因素、各種侵入性操作等都可能是新生兒醫(yī)院感染的致病因素,通過(guò)優(yōu)化布局流程、加強(qiáng)環(huán)境物品的消毒、做好侵入性操作感染控制、嚴(yán)格無(wú)菌操作、強(qiáng)化手衛(wèi)生等護(hù)理措施,能較好的控制新生兒醫(yī)院感染的發(fā)生,新生兒醫(yī)院感染率由2007年的4.2%降至2010年的2.1%。今后不斷完善相關(guān)措施,醫(yī)院感染率還有進(jìn)一步下降的可能。

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