重癥腦卒中患者腸內營養的護理

李 妍,龔華霞,白 煜,李 霞,趙 靜

(江蘇省常州市第二人民醫院神經內科監護室,江蘇常州,213003)

腸內營養(EN)是經胃腸道用口服或管飼來提供代謝需要的營養基質及其他營養素的營養支持方式[1],它是一種符合正常生理習慣的營養途徑。腸內營養輸入途徑分兩類,包括經鼻進入胃腸道及經腹壁進入胃腸道。其中前者有鼻胃方式、鼻十二指腸方式和鼻空腸方式3種;后者有胃瘺和空腸造瘺兩種。NICU患者是器官功能不穩定的危重患者,通常處于應激狀態,易發生代謝紊亂,營養不良。腸內營養對維持腸黏膜屏障功能,維持胃腸道正常結構和生理功能,減少細菌移位,防止肝內膽汁淤積具有十分重要的意義[2]。本院NICU對118例重癥腦卒中患者采用EN方式,現將護理體會報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2009年 1月 ～2011年 1月,腦卒中患者118,腦出血42例,腦梗塞 76例,男性62例,女性56例,平均年齡68歲。

1.2 方法

EN方式采用復爾凱鼻胃管。此產品為一次性使用的高分子材料醫療器械,最長可以使用42d,采用頭高30°體位,用營養泵均勻輸注營養液。營養液選擇一般患者選擇瑞素,糖尿病患者選用百譜力。

1.3 觀察指標

患者均于營養支持前和營養支持10 d后,測肱二頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂肌圍(AMC)、血清蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)和肝功能,并觀察有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、便秘等臨床癥狀。

2 護 理

2.1 管道護理

防止營養管脫落:約25%腸內營養患者鼻胃管脫管因為患者煩躁時自行拔除或翻身時不慎脫落,或因咳嗽、嘔吐導致鼻胃管移位[3]。因此應使用柔軟及穩定性較好的鼻飼管,以求舒適、安全。插管后確定鼻飼管的位置,固定牢固。

防止營養管堵塞:長期鼻飼患者的胃管易發生阻塞,常見原因是藥物或營養液粘附管壁,酸性藥物使營養液中的蛋白質凝固所致。防止管道阻塞措施:①持續輸注期間每4 h用30 mL溫開水沖洗;②輸注含有蛋白質營養液的管道加入pH值低的藥物時,加藥前后沖洗管道,以防凝固;③發生胃管阻塞時,盡可能用溫水沖洗。

2.2 常見并發癥的預防及護理

腹瀉:腹瀉是EN最常見的并發癥,可高達60%。楊春玲等在綜合重癥監護病房患者腹瀉相關因素的臨床研究中發現ICU內患者的腹瀉有59%是由于腸內營養應用不當引起的[4]。EN腹瀉的原因復雜而且是多方面的,與腸內營養相關的有輸注的速度過快、量太大、濃度發生改變、溫度過低有關,危重患者多聯合使用廣譜抗菌素,腹瀉的發生可能與其所致的腸道菌群移位和藥物副作用有關。低蛋白也可導致腹瀉。所以,發生腹瀉時護士要做好基礎護理,如保持肛周清潔、干操,預防濕疹、皮膚破損等,同時及時留糞標本送檢,并報告醫生以便給予及時處理。

胃豬留:重癥腦卒中患者在應激狀態下胃粘膜缺血缺氧嚴重,蠕動及排空速度減慢,營養液易在胃內殘留[5]。每次灌注前應確認胃管在胃內,并檢查胃內殘留量,大于100 mL時應暫停灌注2～8 h,再輸注時減慢滴速,減少24 h總量,應用胃動力藥,同時從靜脈補充所需營養。

返流、誤吸:返流是胃內容物經賁門.食道自口腔流出的現象。返流的發生與患者的病種、病情的嚴重程度等多方面因素有關,還可因為管道刺激引起惡心、嘔吐致返流,氣管切開或經口氣管插管的機械通氣患者發生返流時,極易因誤吸造成窒息,后果嚴重。氣管切開患者的鼻飼反流率達30%,神經系統疾病患者的鼻飼反流率達12.5%[6]。誤吸主要表現為明顯的嘔吐、嗆咳,甚至發展為肺炎。在輸注腸內營養液過程中患者如突然發生心率加快,發熱、吐泡沫樣非膿性痰,X線肺葉有斑點狀陰影或浸潤影,應警惕是否有吸入性肺炎的發生。預防和處理方法有:選用內外徑比例理想、刺激小的鼻胃管或鼻腸管;輸注前搖高床頭35°～45°,直到灌注后1 h內仍應保持此體位;機械通氣患者灌注前確認氣管套管的氣囊已充氣,灌注時密切觀察血氧飽和度變化和呼吸情況,每2 h聽診呼吸音1次,持續輸注時,翻身動作應輕穩,側臥以25°～45°。為宜,翻身后聽診雙肺呼吸音是否對稱,以判斷氣管插管有無移位。吸痰時注意技巧,做到穩、準、快,保持氣道濕潤,使痰液容易吸出而不致刺激過大,掌握深度,因過深引起劇烈嗆時極易使營養液返流,增加誤吸的危險;一旦發生誤吸應立即停止輸注,迅速吸凈氣道、口鼻內液體,并利用負壓盡快吸盡氣道及口鼻腔內返流物和胃內營養液,密切觀察患者呼吸,血氧飽和度等并記錄返流量,做好口腔護理。

高血糖:必要時監測血糖,可應用胰島素泵。

結果:患者營養支持前后的TSF、AMC、Hb、丙氨酸轉氨酶(ALT)、天冬氨酸轉氨酶(AST)的差別均無統計學意(均P>0.05),ALB較營養支持前明顯升高(P<0.05)。

表1 患者營養支持前后各項指標比較(±s)

表1 患者營養支持前后各項指標比較(±s)

指標 TSF(mm) AMC(cm) ALB(g/L) Hb(g/L) ALT(U/L) AST(U/L)EN 前 11.7±1.7 25±3 31±3 124±31 22±12 25±11 EN 后 11.4±2.1 24±3 34±3 126±29 41±29 34±15

3 討 論

重癥腦卒中患者機體往往處于應激狀態,幾乎100%均存在營養不良、免疫功能低下、抵抗力減弱等情況,這會增加感染,延長住院時間和增加死亡率。因此,對于重癥腦卒中患者,合理而有效的營養支持至關重要。腸內營養是一種比較符合生理性的給養途徑,避免了中心靜脈插管及其帶來的并發癥,并且相對比其他腸外營養便宜、安全、高效,經濟,符合生理功能。有研究證實,危重病時的營養支持在降低病死率、減少并發癥和促進患者康復方面均起著重要作用[7-8]。實施腸內營養支持時,一定要對患者的胃腸功能進行評估,制定個性化、恰如其分的營養配方,并及時監測營養相關性并發癥,如胃潴留、腹脹、腹瀉。護士必須掌握腸內營養的正確輸注方法、鼻胃管及各種并發癥的護理,同時應根據不同疾病掌握好護理重點,以達到滿意效果,減少并發癥的發生。

[1] 蔣朱明.腸內營養[M].第2版.北京:人民衛生出版社,2002:193.

[2] 蔣朱明,昊蔚然.腸內營養[M].北京:人民衛生出版社,2002:355.

[3] 陳增蓉,王艷紅.膳食纖維在胃腸道腫瘤術后腸內營養中的應用及護理口[J].華西醫學,2005,20(2):372.

[4] 楊春玲,趙玉敏,張春燕,等.綜合重癥監護病房患者腹瀉相關因素的臨床研究[J].護理研究,2003,17(11):1319.[5] 湯 莉.危重癥患者腸內營養的護理進展[J].現代護理,2006,12(21):1978.

[6] 常 紅,帥冬梅.鼻飼誤吸的危險因素及護理[J].護理研究,2006,20(2):473.

[7] 黎介壽.營養支持在外科患者中的作用[J].中國實用外科雜志,1998,18(12):790.

[8] 黨西強,曾雪琪,易著文,等.胃腸外營養對急性腎衰竭患兒營養及預后的影響研究[J].中國急救醫學,2006,26(2):98.