輸注泵持續腸內營養對重癥腦卒中患者預后的影響

蔡桂蘭,董 靜,趙素梅

(江蘇省蘇北人民醫院神經內科,江蘇揚州,225001)

重癥腦卒中患者由于多有意識喪失或吞咽困難,不能自行進食,早期腸內營養不僅為患者提供營養支持,在臨床上更重要的可作為預防并發癥的一種手段。本科將入選的80例腦卒中患者隨機分為輸注泵持續腸內營養組(以下稱為實驗組)和傳統經鼻胃管鼻飼組(以下稱為對照組),比較兩種早期腸內營養方式患者營養狀況和并發癥的發生率。

1 資料與方法

1.1 資料與方法

選擇2009年9月～2010年8月江蘇省蘇北人民醫院神經內科治療的所有符合研究的急性重癥腦卒中患者80例,均符合第4屆全國腦血管病學術會議制定的診斷標準[1],全部經頭CT或頭MRI證實為急性腦卒中,昏迷或者沒有昏迷但具有明顯的吞咽困難,沒有昏迷患者吞咽障礙評分(洼田飲水試驗)≥3級。納入標準:①無嚴重原發消化道疾病,無重要臟器的器質性疾病及其他影響代謝的內分泌疾病;②病程3 d內死亡的病例剔除;③實驗期間無使用蛋白質制品、紅細胞、血漿等血制品。將研究對象按隨機數字表隨機分組。實驗組40例,發病時間1～3 d,平均(2.28±0.71)d;男27例,女13例;年齡46～86歲,平均(62±2)歲;其中腦梗死22例,腦出血16例,混合性中風2例。對照組40例,發病時間1～3 d,平均(2.39±0.80)d;男30例,女10例;年齡45～86歲,平均(61±2)歲;其中腦梗死24例,腦出血13例,混合性中風3例。兩組患者性別,年齡、病程和美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 腸內營養方法

兩組均根據病情需要給予常規治療:給予降顱壓、抑酸保護胃黏膜、營養腦細胞、改善微循環、預防感染、調控血壓、血糖等對癥治療。12～24 h內即開始行胃腸內營養[2]。兩組鼻飼管選用柔軟性較好的硅膠胃管(CH/FR 15,100 cm,可1～2月更換1次)。

實驗組:輸注泵經鼻留置鼻飼管持續腸內營養,營養液和輸注管道與患者鼻飼管相連,用營養輸注泵24 h均勻持續滴注,加熱棒加熱,開始時滴速以10～20 mL/h的速度,如果患者無反流、腹瀉、腹脹等不良反應,則調整到50～60 mL/h泵入,24 h調整至100 mL/h。2～3 d后則按100～125 mL/h滴速持續泵入。營養液為能全力和瑞素交替使用。患者熱量需求按83.6～125.4 kJ/(kg·d)標準提供,第1天用量為500 mL,以后增加500 mL/d,直至達到全量2 000 mL/d,溫度控制在37 ℃左右;喂養時采取30°～45°半坐臥位。并加強體位排痰、口腔護理,及時清理口腔分泌物,監測血壓、血糖等。

對照組:傳統經鼻胃管鼻飼進食,營養液主要根據患者的耐受程度、消化功能、基礎疾病及經濟狀況分別選用家屬提供的米湯、菜汁、魚湯、牛奶等以及由醫院營養科配置的營養液或力均衡營養粉。患者熱量需求按 83.6～125.4 kJ/(kg·d)標準提供,護理人員用注射器緩慢分次推注(6～8次/d)。注入量從少量開始,逐漸加量,達到1 000～2 000 mL/d。

1.3 監測指標

所有患者在營養支持前和營養支持第7天、第14天,評價血紅蛋白、血清白蛋白、前清蛋白、淋巴細胞計數等指標及NIHSS評分、Barthel指數(BI)評分各1次。營養支持第14天觀察并發癥情況。并發癥判定標準:肺部感染,患者體溫>38℃,同時有咳痰、血象增高、胸部X線顯示肺紋理加重或局部肺組織陰影;應激性潰瘍出血:有嘔血和(或)黑便上消化道出血表現,或經胃內容物和(或)大便隱血試驗陽性,并排除鼻、咽、口腔及肛周等非上消化道出血者,判定為應激性潰瘍出血;泌尿系統感染:患者發熱,同時有尿液性狀改變、尿常規異常。

2 結 果

兩組營養指標比較:營養治療第1天,兩組患者各項營養指標比較,差異無統計學意義(均P>0.05)。治療后第7天,腸內營養實驗組各項營養指標顯著高于對照組(均 P<0.05)。治療后第14天兩組間各項營養指標比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組營養指標比較(±s)

表1 兩組營養指標比較(±s)

項目 實驗組(40例)第1天 第7天 第14天對照組(40例)第1天 第7天 第14天血紅蛋白(g/L) 139.4±14.1 131.3±10.8 138.1±11.1 138.9±14.2 120.8±11.5 126.9±14.3前白蛋白(g/L) 0.268±0.024 0.240±0.016 0.259±0.017 0.271±0.022 0.231±0.018 0.237±0.018白蛋白(g/L) 40.22±4.01 36.53±3.25 36.13±3.20 40.31±3.99 35.45±3.46 33.08±3.23淋巴細胞計數(109/L) 1.84±0.55 1.83±0.53 2.04±0.61 1.86±0.54 1.81±0.54 1.72±0.33

兩組患者的神經功能缺損評分比較[2]:營養治療第7天、第14天NIHSS評分,腸內營養實驗組評分顯著低于對照組,Barthel指數(BI)評分,實驗組顯著高于對照組,P<0.05,差異有統計學意義。見表2。

表2 兩組患者的神經功能評分比較(±s)

表2 兩組患者的神經功能評分比較(±s)

項目實驗組(40例)第1天 第7天 第14天對照組(40例)第1天 第7天 第14天NIHSS評分 33.54±3.23 23.84±2.33 17.97±2.11 33.43±3.44 29.87±2.04 20.30±3.66 BI評分 23.5±15.8 41.3±16.3 48.8±20.6 22.8±15.7 30.8±15.1 38.5±16.8

觀察兩組并發癥發生率,對照組明顯高于實 驗組(P<0.05),差異有統計學意義。見表3。

表3 兩組患者治療后第14天并發癥發生率比較(例)

3 討 論

急性腦卒中重癥患者因意識障礙或吞咽困難造成進食困難易出現營養狀況惡化,此狀況對機體的影響是多方面的。在嚴重應激情況下,機體處于高分解代謝狀態,蛋白質分解大于合成,出現負氮平衡、低蛋白血癥[3],機體免疫功能受到抑制,容易發生多重感染,增加并發癥的發生率和疾病的病死率,直接或間接影響患者卒中后神經功能的恢復。

腦卒中患者的營養支持是近年來臨床關注的焦點問題之一。近年來的動物實驗和臨床研究已證實腸內營養能維持腸道的正常功能,避免腸道黏膜細胞的萎縮壞死,保證腸道黏膜屏障的完整性[4]。早期合理有效的腸內營養使食物對胃腸道黏膜產生刺激,有利于黏膜功能的恢復和維持,促進腸道激素與免疫球蛋白的釋放[5],可糾正已經或即將出現的營養不良,維持機體各項生理功能,增強免疫功能,減少并發癥的發生,縮短病程。

重癥腦卒中患者因意識障礙或吞咽困難無法進食而行鼻胃管胃腸內進食,嘔吐、誤吸可導致反復的肺部感染,何種鼻飼方式能有效地減少患者并發癥,又能起到良好的營養支持,對于腸內營養的途徑近年來一直存在一定的爭議[6-7]。本科采用傳統經鼻胃管鼻飼和營養輸注泵控制下持續滴注鼻飼技術兩種腸內營養方式作為對照,對比兩組腸內營養方法患者營養支持的療效和并發癥的發生率。輸注泵持續腸內營養患者治療2周后的營養指標和剛入院時無明顯差異,治療后第7天,腸內營養實驗組各項營養指標顯著高于對照組(均P<0.05)。治療后第14天時實驗組血清血紅蛋白、前白蛋白、白蛋白含量明顯高于對照組(均P<0.05)。對照組治療2周后的營養指標和剛入院時有明顯下降。說明通過合理的腸內營養支持,確實能阻止進行性蛋白質和熱量消耗,減緩重癥腦卒中患者營養不良的程度,改善患者的營養狀態。合理的營養支持可幫助重癥腦卒中患者的神經功能缺損恢復,改善預后,降低并發癥發生率。

輸注泵持續腸內營養支持能夠達到滿意的腸內營養療效,且療效優于傳統經鼻胃管鼻飼,所以輸注泵持續腸內營養,是急性重癥腦卒中患者營養支持治療的理想方式。

[1] 全國第四屆腦血管病學術會議.腦卒中患者神經功能缺損程度評分標準(1995)[J].中華神經科雜志,1996,29(6):381.

[2] 金仙妹,王海燕,蘭美娟.危重病患者早期腸內營養預防應激性潰瘍的觀察及護理[J].中華護理雜志,2002,37:487.

[3] 顧壽年,常啟太.危重病診療手冊[M].第1版.南京:江蘇科學技術出版社,1999:66.

[4] 王春亭,王可富.現代重癥搶救技術[M].北京:人民衛生出版社,2007:69.

[5] 李永新,李 軍,覃曉潔.早期腸內營養支持對急性重癥腦卒中患者預后的影響[J].廣西醫學,2008,30(12):1863.

[6] Wilmore D W,姚國相.21世紀的營養和代謝支持[J].中國臨床營養雜志,2001,9(1):4.

[7] 王曉希.早期腸內營養在重型顱腦損傷患者中的合理應用[J].腸內與腸外營養雜志,2006,13(1):11.