大面積燒傷患者懸浮床應用后的呼吸道護理

鞠明鳳,王美蓉,黃金華

(江蘇省蘇北人民醫院燒傷整形科,江蘇揚州,225001)

2001年 6月本科開始應用荷蘭生產的CLINTRON Ⅱ懸浮床輔助治療大面積燒傷。嚴重大面積燒傷伴有吸入性燒傷需要氣管切開,并可能發生急性呼吸窘迫綜合征、肺部感染等并發癥,對于此類患者,呼吸道護理非常重要。應用懸浮床治療后,呼吸道的護理具有一定特殊性。本文總結對此類患者的護理經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料

應用懸浮床治療大面積燒傷患者61例,按時間段分為A組和B組。A組2001年6月～2003年12月,臥懸浮床患者 25例,男19例,女 6例,燒傷面積40%～85%,平均(53.5±3.2)%,合并頭面部燒傷8例,行氣管切開6例;B組2004年1月～2007年12月,臥懸浮床36例,其中男25例,女 9例,燒傷面積45%～95%,平均(58.0±2.5)%,合并頭面部燒傷26例,行氣管切開17例,使用呼吸機輔助呼吸6例。

1.2 護理要點

A、B兩組中所有患者均按大面積燒傷、吸入性損傷及懸浮床等護理常規進行了正規的治療、護理,對B組患者特別注重以下護理。

燒傷休克期護理:嚴格監測患者的生命體征、尿量,必要時放置漂浮動脈導管連續測定中心靜脈壓(CVP)、肺毛細血管鍥壓(PAWP)、心排血量,每天抽送血標本監測血電解質濃度。根據監測指標對患者實施補液,以防補液不足、或過量引起誘發肺水腫、胸腔積液。

促進痰液的排出:大多數燒傷患者常因對懸浮床不了解或怕痛而不敢深呼吸、咳嗽,不敢活動。護理者予以心理疏導和疾病知識的宣教,鼓勵并協助患者床上活動,在病情允許的情況下,協助患者取半臥位,每次視患者耐受情況堅持15 min～1 h,方法:用棉被或高枕頭或使用懸浮床配套的背墊墊高頭背部,必要時使床停止懸浮后坐起片刻。利用拖拉床單的方法每隔2～3 h變更患者的體位1次,并配合背部按摩、叩擊,進行上肢外展、下肢屈伸或抬高,間斷性地進行深呼吸、有效咳嗽,以促進痰液的排出;痰液位置較深、不能自行咳出者,行負壓吸引;必要時行氣道灌洗:在纖維支氣管鏡的配合下,向氣管內注入37℃生理鹽水25～50 mL/次,以負壓為3.3～13.3 kPa(25～100 mmHg)吸引力進行吸引。

強調氣道局部濕化:以無菌的濕紗布覆蓋口、鼻,及時更換干燥或污染的紗布。有氣管切開者,使用3層無菌濕紗布覆蓋氣管導管外口,并用消毒橡皮筋雙圈固定紗布、管道,以減少細菌侵入[1]。

2 結 果

兩組患者肺部感染發生率比較:A組25例患者肺部感染發生19例,肺部感染發生率84%;B組36例患者肺部感染發生20例,肺部感染發生率56%。兩組肺部感染率比較有統計學差異(P<0.05),提示加強呼吸道護理組患者肺部感染發生率低于常規護理組。

加強呼吸道護理組的患者肺部感染愈合時間短于常規護理組,見表1。

表1 兩組患者肺部并發癥愈合時間比較(d)

3 討 論

應用懸浮床治療期間,床內形成的持續的干熱空氣環境環繞著患者,使患者經皮膚及呼吸道丟失的水份增加,不顯性水分丟失比不用懸浮床增加2倍以上[2-3],易使患者發生高滲性脫水和高鈉血癥。但嚴重燒傷患者因燒傷初期全身的毛細血管通透性增加、大量血漿蛋白的丟失和感染期的高代謝反應、營養支持不足,在休克期和感染期可致全身低滲性水腫[4],如補液過快、過量會誘發出肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。因此應嚴密心電監護,觀察并記錄患者每小時的血壓、心率、和血氧飽和濃度變化,記錄24 h出入液量、每小時尿量,同時要加強呼吸的頻率及深淺度的觀察,注意肺部有無羅音、呼吸音的變化。根據醫囑合理安排補液順序,保證晶體、膠體、水份交替補入;根據患者的神志、皮膚粘膜的彈性、生命體征及尿量、尿色、性質、血電解質報告調節補液滴速及總量。放置漂浮動脈導管連續測定CVP、PAWP、心排血量更利于精確調控補液的總量及滴速。在A組病例中由于經驗不足就出現了5例ARDS例和3例胸腔積液。

大面積燒傷或頭面部燒傷患者,由于重度水腫因素,上半身重量相對較重,患者在床處于懸浮狀態時,即時在枕枕頭的情況下,也往往呈頭低足高位,這加重了頭面部、肺部水腫的程度,也增加了胸腔內壓力,不易于肺擴張,從而影響氣體交換;由于人工液體的漂浮狀態,背部缺乏有力的支持,不利于有效咳嗽,易致墜積性肺炎[5]。故應每天協助臥懸浮床的患者坐起或取半坐位數次,利用重力的作用以利于減輕頭面部、呼吸道的水腫程度,利于胸廓的擴張,增加氣體交換并促進呼吸道分泌物的排出,減少肺部并發癥的發生。

嚴重燒傷患者機體免疫功能下降,對微生物的易感性增加,呼吸道也是如此[6]。特別是伴有吸入性損傷者,呼吸道和肺實質均有不同程度的損傷,呼吸道內充滿假膜、水腫液、血性液、纖維蛋白、炎癥滲出物和脫落的壞死粘膜,可廣泛阻塞細支氣管,甚至導致肺不張[4]。因此清理呼吸道內分泌物是治療的重要措施。注意經常變更患者的體位并保持頭高位,做好呼吸道的濕化,鼓勵患者深呼吸,教會患者進行有效咳嗽,加強排痰,必要時行電動吸引,是預防肺部感染的一個重要措施。

為使懸浮床能保持持續懸浮狀態,一般室內的濕度要求控制在40%～50%,而為了能促使痰液的排出,一般室內濕度要求達50%～60%以上,氣管切開者要求室內的濕度控制在80%～90%。為了解決這一矛盾,通常的方法有霧化吸入、氣管滴藥等。在氣管滴藥的過程中,滴速難以控制均勻,可能會短時間內滴入過多或過少。過多加重肺水腫的程度,過慢會影響濕化的效果[7-8]。于是在B組病倒中改用無菌濕紗布覆蓋氣管導管口,并及時更換吹干的紗布,使氣道保持持續濕潤狀態,效果良好,既解決了氣管濕化問題又可以避免氣管內滴藥致濕化過度問題。

氣管切開后,鼻的屏障、濾過、濕化功能不復存在,氣道粘膜的分泌功能、纖毛運動受損,如開放的氣管套管外口不加以保護或保護不妥當,空氣中的致病微生物及塵粒會隨著患者吸氣被吸入,將導致呼吸道感染。使用消毒的橡皮筋氣管導管外固定,可防止紗布及給氧管、濕化管脫落,可減少外源性感染的機率。

[1] 童亞林,朱金紅,馮小艷.燒傷合并吸入性損傷患者氣管套管外口多層紗布菠蓋的保護作用探討[J].感染炎癥修復,2007,7(4):214.

[2] Sharon A,Takiguchi R N,Sally A,et al.Product evalution:air-fluidized beds in an operative seting[J].Nuesing Management,1992,23(6):42.

[3] 陳麗娃,徐明紅.懸浮床在燒傷患者中的應用及護理[J].中國療養醫學,2008,17(7):423.

[4] 楊曉東,李文軍.新編燒傷并發癥處理學[M].北京:中國科學技術出版社,2005:292.

[5] 王淑君.燒傷護理凍傷護理300問[M].北京:科技文獻出版社,2004:1.

[6] 楊宗城.燒傷治療學[M].第3版.北京:人民衛生出版社,2006:213.

[7] 焦海梅.懸浮床在成人特重度燒傷患者中的應用及其護理[J].護理研究,2008,18(5):895.

[8] 唐貫文,利金彩,周取英,等.懸浮床不同溫度對燒傷患兒創面愈合的影響[J].護理學雜志,2009,24(14):4.