超聲引導下PICC 置管在乳腺癌術后化療患者中的應用

張 巖

（天津醫科大學附屬腫瘤醫院，天津 300060）

化療是乳腺癌患者主要的治療手段之一〔1〕，藥物有強烈的刺激作用極易損傷血管，利用PICC建立一條好的靜脈通道可以減少患者重復靜脈穿刺的痛苦，保證化療全過程的順利進行。為避免乳腺癌根治手術后患側上肢水腫，臨床多選擇健側上肢的外周靜脈置管。目前，國內大部分醫院對行PICC置管患者的血管選擇,均采用體外肉眼觀察和手觸摸估計的方法。采用此種方法的均是局部血管狀況尚可的患者，置管成功與否主要取決于操作者的經驗；但對那些局部血管狀況差的患者容易造成穿刺失敗。我院采用超聲引導下PICC置管，提高了置管成功率?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年6月至2010年8月在我科住院治療的乳腺癌患者共60例，患者均為術后需要化療且外周血管欠佳，需行PICC置管，均無置管禁忌證，自愿參加本研究。將符合置管條件的60例患者按照單雙號進行分組，單號患者行盲穿置管，雙號患者行超聲置管。60例患者均為女性，年齡35～55歲。60例患者均在術后10天行置管術，為避免由操作帶來的誤差，均由同一操作者完成，超聲引導操作由同一技術人員協助完成。

1.2 操作方法

1.2.1 盲穿組 采用一次性PICC導管，測量插管長度。患者平臥，選擇穿刺靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈均可），穿刺側手臂外展90°自穿刺點沿靜脈走向量至右胸鎖關節，再向下至第二肋間隙，消毒穿刺點，直徑10～15 cm，用肝素鹽水預沖導管及穿刺針，用可撕裂式套管針穿刺，見回血后壓低角度再進針2～3 cm，確認導引套管處于血管后，撤出針芯，將導管均勻緩慢送入中心靜脈直至測量長度。抽吸回血確認導管在靜脈內，撕裂導引套管及抽出導絲，安裝可來福接頭，用稀釋肝素液正壓封管，壓迫穿刺點止血并固定，術后拍攝X光片確定導管位置。

1.2.2 超聲組 上臂外展90°，采用索諾聲超聲儀器，C38/10-5超寬頻線陣探頭在橫切面上找到靜脈的大致位置后，將探頭轉換為縱切面，觀察靜脈內血流狀況、血管內徑、管壁厚度，然后轉換成橫切面，使探頭中點與靜脈橫切面位于同一點上，用龍膽紫定位此點，作為靜脈的體表位置，并以此點為起點，依次向上每隔1 cm探測后定位1點共3點，使3點成一直線〔2〕，以利于穿刺者進針時掌握大致的穿刺方向，常規消毒皮膚后以最下方定位點下方為穿刺進針點，此時在超聲儀器實時監視下穿刺針頭端下壓可見靜脈被壓閉，再次確定位置后，在該點以30°角刺入靜脈，見回血后將探頭換成縱切面，B超下可見刺入血管內穿刺針部分，此時壓低穿刺角度超聲監視下將穿刺針與靜脈平行繼續推進2～3mm，保持針芯位置不變向前推進插管鞘，再退出針芯，置入導管。其余步驟同盲穿組。

1.3 評價指標

1.3.1 置管成功 PICC置管后頭端定位的金標準為X線攝片定位〔3〕，顯示導管末端位置在第二前肋間即上腔靜脈。

1.3.2 局部損傷 穿刺置管成功后24 h內穿刺點周圍可見皮膚青紫和/或局部組織腫脹，視為局部損傷。

1.4 統計方法 把所有資料輸入SPSS16.0統計軟件，計數資料采用 χ2檢驗。

2 結果

兩組患者置管成功率及局部損傷情況見表1、表2。超聲組置管成功率高于盲穿組，局部損傷發生率低于盲穿組。

表1 兩組患者穿刺置管成功率比較

3 討論

3.1 超聲技術原理及特點 超聲是應用超聲多普勒原理，將聲源（血流）與接受器（探頭）之間出現相對運動時所檢測到的血流反射信號分析處理后，顯示實時的血流圖像〔2〕。超聲檢查可清晰地顯示出預置管血管的內膜是否光滑、血管的深度，管腔是否狹窄及血管壁結構,血管曲直等。能有效分辨動靜脈血管，超聲探頭能有效壓閉靜脈血管〔4〕。避免了誤穿所致的神經、動脈的損傷。

3.2 超聲引導可提高PICC導管的穿刺置管成功率 通過超聲技術可有計劃地選擇導管的型號、穿刺角度、穿刺部位，使靜脈顯像更直觀、更清晰，操作者能在高清晰圖像引導下正確分辨針頭與血管位置并準確地將穿刺針送入血管腔，使得操作者一次穿刺置管的成功率大大提高。而盲穿組由于不能明確穿刺導管的位置和走勢，穿刺次數明顯增多，在首次穿刺失敗后需進行二次穿刺，且乳腺癌患者必須在健側手臂上進行穿刺，可以選擇且條件好的靜脈不多，原穿刺部位若發生血管壁穿透即引起局部淤血。另外，盲穿在輸送導管的過程中遇到靜脈條件差的血管，則比較容易發生血管壁穿透或在血管內膜下行走的情況，從而增加穿刺次數。

3.3 超聲置管有利于降低感染的風險 對于盲穿的患者，進針后血管方向難以掌握，從而導致血管被穿透或回針后復穿的幾率較高。難免導致損傷局部組織而致局部青紫、腫脹。使用超聲引導技術后,克服了上述不足，在減少回針次數的同時使得局部組織損傷大大降低。

若攝片顯示導管異位，患者需回操作室由操作者重新建立無菌區后進行正位，然后再次到影像科重新定位。多次往返于操作室與影像科之間，且導管多次進出血管，即使操作者遵循了嚴格的無菌操作，也難免會增加感染的風險，而盲穿組復穿置管成功的8例患者中就有1例出現了感染。此時，使用超聲技術引導下很容易便可判斷導管異位的位置，估算異位的長度，在動態監控下適時的糾正導管，很大程度上降低了感染的危險。

超聲技術的出現使中心靜脈置管取得突破性進展，有效克服了盲穿置管的局限性，使置管變得更加容易，在提高穿刺置管成功率、減少局部組織損傷發生的同時，減少了患者的痛苦，特別是對只能在健側置管的乳腺癌患者，更能體現其實用性和優越性，值得臨床推廣應用。

〔1〕郭瀟.三向瓣膜式PICC在乳腺癌病人患肢置管中的應用及護理［J］.護理研究，2007，21（1B）：156-158

〔2〕胡君娥，龔蘭，唐運香，等.彩超及B-FLOW技術引導下經外周靜脈穿刺中心靜脈置管的可行性研究［J］.護理學報，2007，14（6）：5-7

〔3〕許曉云.PICC導管異位的原因分析及預防［J］.中國實用神經疾病雜志，2007，10（8）：124-125

〔4〕胡君娥，龔蘭，趙東娥，等.二維及彩色多普勒超聲在糾正PICC導管異位中的應用研究［J］.護理學報，2008，15（9）：68-70