鎖骨下靜脈置管導管感染的研究現狀

王 盈

（天津市醫科大學腫瘤醫院，天津 300060）

鎖骨下靜脈置管目前廣泛地為臨床使用，而導管相關性血流感染（catheter related bloodstream infection，CRBSI）會增加醫療支出和患者的病死率。據統計美國每年有8～12萬例發生靜脈導管感染，占醫院感染的14%～16%〔1〕。因此，了解鎖骨下靜脈導管感染的相關因素及預防措施對降低感染的發生是非常必要的。

1 導管感染的相關因素

1.1 置管因素

1.1.1 置管位置及留置時間 鎖骨下靜脈細菌定植發生率右側高于左側（右側 27%，左側 15%）〔2〕，因此，選擇左鎖骨下靜脈置管較右側更具有優勢。隨著時間的延長，導管感染發生率也隨之增高，由小于7天的3.5%逐步升至大于等于29天的65.3%〔3〕，并且因接頭頻繁使用而增加血流感染的機會，故要盡可能地減少導管留置時間，在起到相關的治療作用后，盡早地拔除導管。

1.1.2 管腔的數量 鎖骨下靜脈導管越粗、越硬、越復雜（帶囊導管、多腔導管），越易發生感染。多管腔比單管腔更易感染，因為穿刺部位易損傷和使用頻率增加，多1個腔就相對增加了發生CRBSI的機會。雙腔導管的感染發生率高于單腔導管〔4〕，可能與患者病情較重，免疫力低下有關。導管腔數對感染的影響存在爭議，原則上在滿足臨床治療需求的情況下，盡可能使用管腔少的導管。

1.1.3 導管材料 選用組織相容性好，光滑的優質導管，可減少對血管內壁的損傷及CRBSI的發生。聚四氟乙烯、硅膠、聚氨基甲酸乙酯導管抗菌能力較強，因為細菌不容易在該種導管上附著，而聚氯乙烯導管抗菌能力差，細菌容易附著。有些導管的材料可誘發血栓，繼發導管血流感染。導管材料按形成血栓的遞減順序為聚氯乙烯、聚乙烯、聚氨基甲酸乙酯及硅膠〔5〕。

1.2 藥液性質與微粒污染 輸注液體污染雖并不多見，也是一個不容忽視的因素，高滲葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等營養制劑尤其容易污染〔6〕。輸液、藥物配制過程中的多次加藥及穿刺均會帶入微粒，輸液環境中的細小微粒也可以進入藥液，因而細小微粒污染是輸液中普遍存在的并發癥〔7〕。

1.3 護理因素

1.3.1 穿刺技術 穿刺者的操作技能及熟練程度對CRBSI的發生有直接影響。操作技術欠熟練，反復的穿刺操作對血管的內壁和皮下組織造成了損傷，使細菌侵入造成感染的機會增加〔8〕。穿刺的不順利或超過3次反復穿刺既延長了手術野的暴露時間，也必然加重了局部損傷；或導絲插入不順反復調整重新插入而增加了導絲暴露時間，因而增加了空氣中的微生物等污染源沿導絲帶入導管內的機會，增加了局部或血液感染的風險〔9〕。

1.3.2 無菌操作及維護技術 穿刺前、穿刺時及導管留置期間護理均遵循嚴格無菌操作的原則。穿刺操作及日常護理是感染的主要原因之一，皮膚寄生菌可經穿刺點沿導管表面移至尖端導致膿毒血癥或菌血癥。操作及維護時未嚴格執行無菌操作，如肝素帽和可來福接頭，使用后保護不當而被污染或連接輸液器時消毒不嚴格、不徹底，均可將細菌帶入管腔而引起污染〔10〕。

1.3.3 敷料因素 透明敷料優于棉質敷料，既便于觀察又有半透膜特性。但透明膜下的濕氣不易排出，有利于細菌繁殖，與傳統紗布敷料相比更易發生CRBSI〔11〕。而10%碘伏棉質敷料覆蓋于中心靜脈導管穿刺點CRBSI發生率明顯低于透明敷料組，且建議碘伏敷料每2天更換1次為宜〔12〕。不同敷料的效果仍在研究中。臨床工作中，應依據實際情況選擇敷料種類，頻繁更換敷料，會增加感染的風險，而當敷料周圍出現污染、潮濕等情況時應當及時更換。

1.3.4 沖封導管 輸注的葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、血液制品等定植于管壁，是細菌繁殖的良好培養基，利于細菌附著于管壁進行生長繁殖，從而形成CRBSI。并且由于導管長期留置在靜脈中，對血管上皮細胞形成機械性刺激，損傷血管上皮，容易引起局部血管反應性炎癥，導致血栓形成。導管內血栓形成是發生CRBSI的重要危險因素，它可使血流中的菌落容易種植在導管壁上而導致相關性感染〔13〕。因此在導管留置期間嚴格遵循無菌原則進行沖封導管對于預防CRBSI至關重要。

1.4 免疫力及季節因素 對于腫瘤患者而言，身體消耗性增加，加之放、化療對于身體的傷害，致使機體免疫功能低下，容易發生CRBSI。夏季出現導管及周圍皮膚感染的病例比其他季節明顯增多。由于天氣炎熱，細菌生長繁殖快，皮膚易出汗過敏，導致導管固定膜脫開、翹起，細菌進入。炎熱天氣中更應該加強對于導管敷料情況的觀察，如有潮濕、翹起等情況發生，應及時更換。

2 鎖骨下靜脈置管發生CRBSI的預防

2.1 置管前 鎖骨下靜脈置管必須經過專業靜脈治療訓練并取得相應資質的醫護人員進行置管和置管后的護理。保證首次穿刺的成功對于預防CRBSI的發生非常重要。在滿足臨床實際需求的前提下，盡量選擇管腔少的導管。多腔導管接觸機會增多，感染機會隨之增加。目前對于有抗生素涂層的導管是否可以降低CRBSI仍存在爭議。有文獻指出〔14〕，使用抗感染導管CRBSI的感染率為2.0%，而普通導管CRBSI的感染率為14.0%。但抗菌藥物涂層導管只有在CRBSI發生率較高的情況下才考慮應用。

2.2 置管后

2.2.1 嚴格遵循無菌操作的原則 鎖骨下靜脈穿刺技術為細菌由穿刺點植入皮膚提供了便捷的通道，因此在置管時和置管后要嚴格無菌操作。置管后穿刺點可能滲液，次日必須更換敷貼，滲血停止后每周更換敷料1～2次，期間敷料被污染隨時更換。手部消毒、嚴格無菌技術、氯已定消毒規范置管操作及敷料的選擇與更換是一個整體，始終保持最大的無菌預防保障，能夠使CRBSI的發生率明顯降低〔2〕。目前通常使用可來福或肝素帽封閉導管末端，對其與輸液器的接口必須經過具有一定機械力的嚴格消毒，才能去除細菌，連接輸液器。

2.2.2 保持導管通暢 盡量避免從鎖骨下靜脈采血，以免抽血后沖管不徹底有微小的血凝塊沉積或粘附于管腔內。使用正壓可來福接頭可預防血液返流；封管液肝素鈉鹽水應大于5 mL，充滿導管；輸注高糖、脂肪乳、氨基酸、抗生素時，應用0.9%氯化鈉注射液脈沖式沖管后再用肝素鈉鹽水封管；輸液治療間歇期每3～4天封管1次〔15〕。輸入血液、血制品、靜脈營養等液體的輸液器使用時間最長不超過24 h。

2.2.3 縮短導管留置時間 每日評估患者留置導管的必要性，因為導管留置越久，產生CRBSI的風險就越大，所以當不再需要導管時，立即拔除。

2.2.4 加強健康教育 醫院建立導管相關性血流感染的預防指導，加強臨床醫護人員的教育培訓，健全監控系統，開辦有關穿刺技術及感染控制培訓，實施以教育技能為基礎的預防措施等可以有效降低感染的發生率。通過加強護理人員的導管相關性知識教育，提高對CRBSI危險因素的認識，規范插管技術，提高操作熟練程度及加強留置導管護理等可顯著降低危重患者CRBSI的發生率。并且鼓勵患者向醫務人員報告置管部位的變化及新的不適感，護理人員可以針對患者的問題給予相應的處理。

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