應用護理風險管理程序制定精神科護理管理措施

徐志剛

（天津市安定醫(yī)院，天津 300222）

護理風險是指在護理過程中的不確定性有害因素直接或間接導致患者傷殘或死亡后果的可能性，除具有一般風險的特性外，還具有風險水平高、風險不確定性、風險復雜、存在于各個環(huán)節(jié)、風險后果嚴重的特性〔1〕。護理風險管理是指對病人、工作人員、探視者可能產(chǎn)生傷害的潛在的風險進行識別、評估，有組織、系統(tǒng)地減少或消除護理風險事件的發(fā)生及風險對病人和醫(yī)院的危害及經(jīng)濟損失，以最低成本實現(xiàn)最大安全保障的科學管理方法〔2〕。精神病人由于受精神癥狀、封閉的住院環(huán)境及抗精神病藥物副反應等因素共同影響，易導致對自身或他人的危害。本文旨在綜述以護理風險管理程序制定精神科護理管理措施，以提高護理人員對護理風險的識別和應對能力，減少或杜絕醫(yī)療糾紛和意外事件的發(fā)生。

1 護理風險管理程序概述

護理風險管理程序包括風險的識別、評估、測量、處理、管理效果評價五個步驟。

1.1 護理風險的識別 識別是對潛在的和客觀存在的各種護理風險進行系統(tǒng)地連續(xù)識別和歸類，并分析產(chǎn)生風險事故原因的過程，是實施風險管理基本程序的第一步。常用風險識別方法有3種：從平時積累的臨床資料中分析、研究，明確高風險的環(huán)節(jié)所在；繪制綜合流程圖及高風險部分詳細流程圖，由此全面分析各個環(huán)節(jié)可能發(fā)生的風險事件；通過設計相關的調(diào)查問卷來掌握“重點護士”和“關鍵時刻”可能發(fā)生的風險事件信息〔1〕。

1.2 護理風險的評估 評估是對不良結果或不期望事件發(fā)生幾率進行描述及定量的系統(tǒng)過程，可以為決策者提供決策的量化依據(jù)，并對所識別的風險按風險系數(shù)的大小進行排序，決定采取措施的優(yōu)先順序，將風險消滅于萌芽狀態(tài)。美國杜克大學把醫(yī)療風險定義為 “遭受損失的可能”。損失輕者對病人造成傷害，醫(yī)院為此需作出賠償，其甚至會使醫(yī)院丟失市場份額。因此，護理風險可以理解為存在于整個護理過程中的可能會導致病人損失和傷殘事件、糾紛、護理差錯、事故以及并發(fā)癥的發(fā)生等。根據(jù)現(xiàn)代管理觀點，安全管理應貫徹預防為主的理念，不應是救火式的事后補救〔3〕。

1.3 護理風險的測量 測量是在明確可能出現(xiàn)的風險后，對風險發(fā)生的可能性及可能造成損失的嚴重性進行估計。對護理風險進行定量分析與描述，確定風險等級，為采取相應的風險管理措施提供決策依據(jù)。護理管理者要隨時關注每個護理環(huán)節(jié)的風險尤其是發(fā)生概率高、損失程度重的，更要在監(jiān)控過程中嚴格防范〔4〕。

1.4 護理風險的處理 護理風險處理是風險管理的核心內(nèi)容，是估計出風險事件發(fā)生的可能性及造成損失的嚴重程度后所采取的應對措施。包括：風險預防，通過加強專業(yè)教育和培訓來提高人員的預防及監(jiān)控能力；風險處置，包括風險滯留和風險轉移。風險滯留是由醫(yī)院自己承擔風險，風險轉移是將風險后果轉移給保險公司或通過合同將一定的損失轉移給別的機構；風險處置中的法律事項的準備與應對。

1.5 護理風險管理效果評價 效果評價是信息的反饋過程，是對風險處理手段的適用性及效益性的一種評價。了解所采取的方案是否為最佳方案、實施了護理風險管理后是否能達到以最小的成本投入取得最大的安全產(chǎn)出的過程〔5〕。

2 護理風險管理對策

2.1 建立完善風險管理制度，確保護理行為安全 風險管理制度是預防護理風險的重要保證。護理管理者應針對易發(fā)生的護理風險事件制定相應的規(guī)章制度，尤其是護理風險事件關鍵環(huán)節(jié)的管理規(guī)定。如 《護理安全管理制度》、《精神科護理安全風險防范制度》、《精神科突發(fā)事件的應急預案》，《精神科護理常規(guī)》、《護理質(zhì)量控制與評分標準》、《各班崗位職責》、《核心制度》、《節(jié)假日護理管理規(guī)定》等提醒護士長節(jié)假日前安全檢查，注意人員配備、急救藥品等問題，規(guī)定節(jié)假日期間須嚴格管理護理薄弱環(huán)節(jié)。制定各項操作過程中要遵守的制度和采取的措施〔6〕。要防止病人沖動傷人、毀物、自殺、出走（即“四防”）等高風險行為，把發(fā)生護理不安全事件后的消極處理，變?yōu)榘l(fā)生事件前的積極預防，即將處置行為變?yōu)榭刂菩袨椋驕p少護理隱患〔7〕。

2.2 強化護理人員的教育與培訓，防范責任及技術風險 加強對護理人員的素質(zhì)教育，結合 《醫(yī)療事故處理條例》、《護士條例》、《侵權責任法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范進行培訓，增強法律與倫理道德意識、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，學會運用法律手段維護護患雙方的合法權益。同時加強對低年資護士在精神科基本理論和技能方面的培訓，使之能較系統(tǒng)地掌握精神科理論知識，有助于對疾病的觀察和判斷〔8，9〕。在實際工作中護士長對高危人群要給予足夠的關注和業(yè)務指導，避免出現(xiàn)責任及技術風險。有學者指出，30%～50%的不良事件可以通過預防得以避免〔10〕。

2.3 強化護患共擔護理風險的意識，降低風險系數(shù) 由于存在著醫(yī)療技術專業(yè)與患者認知水平的矛盾和病人就醫(yī)的高期望值與醫(yī)療發(fā)展階段性的矛盾，使得護理風險加大。因此醫(yī)護人員有告知病人病情和尊重病人意愿的義務，病人及家屬有知道各項操作內(nèi)容及可能出現(xiàn)問題和承擔風險的權利。在治療護理過程中必須把醫(yī)療措施、醫(yī)療風險、藥物不良反應等告知病人及家屬，建立護理告知、簽字制度。在進行侵襲性操作前，如輸液、導尿、灌腸、洗胃等，一定要向病人解釋操作的目的、過程、對病人的影響及操作的危險性，必要時簽訂知情同意書〔11〕。發(fā)生糾紛后護理管理者不能將個人遭遇與個人能力不強混為一談，不應單純認為糾紛由個人因素造成，要努力尋找造成糾紛的原因，英國心理學家Reason的護理差錯管理系統(tǒng)觀認為，是人就會犯錯誤，即使最好機構內(nèi)的優(yōu)秀工作人員都有可能犯錯誤。錯誤的主要原因在于系統(tǒng)問題而非人的行為失常。當錯誤發(fā)生后，事情的關鍵不是追究誰犯了這個錯誤，而是弄清系統(tǒng)出了什么問題以及為什么出現(xiàn)這些問題。防范的對策是，從組織機構的角度系統(tǒng)設計防御錯誤的機制，減少人犯錯誤的環(huán)境和機會〔12〕。

2.4 強化管理職能，確保管理效果 做為臨床一線的管理者如何從護理管理工作中查找常見的風險點，是確保管理效果的第一步。根據(jù)病人病情的輕、重、緩、急及自理能力的評估，給予不同級別的護理〔13〕。而精神科病人隨著疾病的好轉，自知力逐漸恢復，往往在分級護理級別界定為二級或三級時，消極觀念更易付諸行動，這是分級護理制度在精神科應用中的弊端。“護理安全等級”與分級護理制度的區(qū)別為：等級的下達者為護士，而非醫(yī)生；等級的下達依據(jù)是病人的安全隱患，而非病人病情的輕重緩急〔14〕。建立的精神科護理安全等級，分別在護理一覽表、護理病歷上標識，進行床頭及書面交接班，讓全體醫(yī)護人員知曉并共同參與制訂病人的安全干預措施以及措施的實施和安全監(jiān)管。并及時與病人家屬溝通，告知病人目前狀態(tài)、危險度級別，以取得家屬的配合與支持。必要時請家屬陪護，以減少和避免不必要的醫(yī)療糾紛〔15〕。

2.4.1 密切關注風險的高危因素，確保護理安全。各種高危因素更易引發(fā)護理安全隱患和醫(yī)療糾紛，采取統(tǒng)一制定各種護理標識。標識共分4類：病人身份確認的標識，對意識不清、老年癡呆、行為紊亂、問答不切題的病人使用腕帶標識；藥物警示標識，如高危藥物標識以及一類抗精神病藥、二類抗精神病藥、外用藥、內(nèi)服藥等的標識；提醒標識，小心地滑、防墜床、防跌倒、防沖動傷人、防自傷自殺、防逃跑、預防壓瘡，防燙傷等標識，將各種標識發(fā)至各科室〔16〕。

2.4.2 能識別“危險人群”，合理調(diào)配人力資源。根據(jù)不同的時間段及工作量的變化排班，高低年資的護理人員合理搭配，做到“強弱互補”。對那些責任心不強、護理技能不熟練、對搶救、應急救護感到吃力的護理人員在工作的安排上要體現(xiàn)合理、量力而行。其次根據(jù)不同護齡，安排不同的班次和工作任務，如有危重病人或病人較多時，可適當增加護理人員，實行彈性排班以科學合理地利用人力資源〔17〕。

2.4.3 關注病人自身的風險，當病人的病情危重，病情易變化、并發(fā)癥多的時候，病人及家屬會出現(xiàn)不同程度的心理危機，加上家屬的精神衛(wèi)生知識較為缺乏，知識結構不均衡直接影響他們對待疾病的態(tài)度，一旦出現(xiàn)他們不愿見到的結果，很可能直接引起醫(yī)患糾紛。因此要強化護理人員的主動服務意識，及時向病人及家屬提供有效的心理支持〔18〕。

2.4.4 強化環(huán)境的管理，管理者要有較強的風險意識，對病區(qū)環(huán)境中的不安全因素進行管理，如安裝防滑地板，如果地面潮濕應給予警示，衛(wèi)生間內(nèi)安裝呼叫系統(tǒng)、走道安裝扶攔，各種危險物的醒目標識，極力為病人提供安全、舒適的住院環(huán)境，降低環(huán)境風險的發(fā)生率。

通過加強護理風險管理，意在達到護士從原來的“怕出錯的意識”轉變?yōu)槟芊e極思考“哪里可能會出錯”的過程，管理者由原來的對差錯的處理行為轉變?yōu)閷Σ铄e的控制行為，從而真正全面保障護理安全。

3 小結

護理質(zhì)量是護理管理的永恒話題，護理風險管理又是確保護理質(zhì)量的核心決策。由于精神疾病的特殊性和復雜性，也決定了精神專科護理工作的高風險性。因此不斷探索護理風險發(fā)生的規(guī)律、特點和高危因素，找出風險隱患存在的深層次原因，建立與之相匹配的護理風險管理體系，完善護理安全管理手段，才能有效的避免和減少護理風險。

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