針灸結(jié)合藥物治療腦卒中后抑郁的臨床研究

姜 磊，趙 軍

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江哈爾濱150040)

腦卒中后抑郁癥(Post stroke depression，PSD)是腦卒中后常繼發(fā)的一種精神障礙癥狀。以持續(xù)的心境低落、樂趣喪失、興趣缺乏等為核心癥狀，包括認知、睡眠、食欲多種心理、軀體的癥狀群。這些情緒在很大程度上影響了疾病的預后及患者生存質(zhì)量，給社會帶來很大的負擔。據(jù)報道PSD的發(fā)病率為20%～25%［1］，因此研究PSD的治療有重大的臨床意義。目前，PSD除了以心理治療和抗抑郁藥物治療外，針灸治療的優(yōu)勢也愈來愈引起國內(nèi)外醫(yī)學界的重視。

1 臨床資料

1.1 一般資料

60例患者均為2010年2月～2011年4月在黑龍江中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院針灸一科住院的患者。所有患者均采用隨機分組，分為治療組30例和對照組30例，兩組病例在年齡、性別、腦卒中類型、病程方面比較P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性，見表1。

表1 患者一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 腦卒中的診斷依據(jù)全國第四屆腦血管病學術會議通過的各類腦血管病診斷標準［2］。抑郁癥的診斷標準按照CCMD－3－R《中國精神疾病分類與診斷標準》［3］。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 中醫(yī)診斷標準參照全國普通高等教育中醫(yī)藥類精編教材《中醫(yī)內(nèi)科學》及《中醫(yī)病證診斷療效標準·郁病》確立如下:①情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛、痛無定處、脘悶噯氣者，屬肝氣郁結(jié)型;②多思善疑、納差神疲、失眠健忘者，為心脾兩虛型。

1.3 納入標準

①符合抑郁癥中醫(yī)和西醫(yī)診斷標準，并經(jīng)頭顱CT或MIR確診;②年齡在40～75歲之間，男女不限;③發(fā)病后雖使用過其它治療方法但效果不佳，并停藥5周以上者;④Hami1ton抑郁量表17項評定總分＞17分，并＜24分;⑤獲得知情并志愿受試。

1.4 排除標準

①血管性癡呆患者，嚴重失語的患者;②腦卒中前患有嚴重抑郁障礙者;③腦卒中合并嚴重精神癥狀者;④哺乳期或妊娠婦女;⑤不配合針刺、服藥者;⑥近1個月內(nèi)參加其它臨床試驗的患者;⑦合并癲癇者，合并嚴重心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)、胃腸疾病者;⑧精神活性物質(zhì)及非成癮物質(zhì)所致抑郁，或者器質(zhì)性精神障礙;⑨近兩周內(nèi)服用抗抑郁藥者;⑩既往使用百憂解無效者，百憂解過敏者;?有長期睡眠障礙，需長期服用苯二氮卓類藥物者;?酒精、藥物依賴者;?針灸禁忌癥患者。

2 治療方法

兩組均常規(guī)藥物治療，包括改善腦血液循環(huán)、改善腦細胞代謝、抗凝、抗動脈硬化、降血壓、降顱壓、腦保護等及對癥處理。此外所有患者都進行一般腦卒中后康復的針刺治療及康復功能鍛煉。

2.1 治療組

主穴:額中線，四神聰，百會。操作方法:患者取仰臥位或坐位，采用0.35 mm×40 mm毫針，常規(guī)消毒，額中線平刺1寸;針刺頭針時針尖與頭皮成15°夾角，快速進針，快速捻轉(zhuǎn)，頻率為200次/min，捻轉(zhuǎn)約1 min，間隔15 min再重復捻轉(zhuǎn)。百會向后平刺0.8～1寸，以患者感覺局部酸脹向后放散為度，四神聰四穴分別向百會方向平刺0.5寸，每10 min行針1次，留針30 min，百會、四神聰予平補平瀉法。

配穴:心脾兩虛型灸雙側(cè)心俞、脾俞，肝氣郁結(jié)型加灸雙側(cè)肝俞。病人先取俯臥位，采用隔姜灸，每穴灸3～5壯。若艾灸局部顯現(xiàn)紅赤灸痕，不必處理，數(shù)小時即可消退;如已起泡，輕者不必處理，數(shù)日可自行吸收，水泡較大者，用消毒針頭從水泡下端挑破，排出水液，涂以龍膽紫溶液。以上治療每日1次，連續(xù)針刺6日，休息1日，治療6周為1個療程。

口服藥物:給予百憂解每日1次，每次20 mg，早晨餐后服，用藥6周，不調(diào)整劑量。

2.2 對照組

給予患者抗抑郁藥物百憂解。用藥方法:每日1次，每次20 mg，早晨餐后服，用藥6周，不調(diào)整劑量。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

治療前、治療6周后分別應用HAMD抑郁量表(17項)［4］觀察比較兩組的療效。

3.2 療效標準

治療6周后根據(jù)HAMD評分的減分率進行療效評定［5］。痊愈:HAMD最后積分降至7分以下，HAMD減分率≥75%，癥狀完全消失，工作生活不受影響;顯效:HAMD減分率≥50%，癥狀基本消失，工作生活能力達不到病前水平;有效:HAMD減分率≥30%，癥狀減輕或部分消失，但工作生活能力差;無效:HAMD減分率＜30%，癥狀無改善或改善不明顯。

3.3 統(tǒng)計分析

用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

3.4 結(jié)果

3.4.1 兩組HAMD量表評分和減分率比較 見表2。兩組治療前HAMD評分比較P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性;兩組治療后HAMD評分比較P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義;兩組治療后減分率比較P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。治療組治療前后HAMD評分比較P＜0.01，差異有統(tǒng)計學意義;對照組治療前后HAMD評分比較P＜0.01，差異有統(tǒng)計學意義。

表2 兩組治療前后HAMD量表評分和減分率比較(±s)

表2 兩組治療前后HAMD量表評分和減分率比較(±s)

注:與對照組比較，☆P＞0.05，★P＜0.05;與治療前比較，△P＜0.01。

組別 例數(shù) 治療前 治療后 減分率(%)治療組3020.56±1.13☆9.53±1.92△★55.10±7.18★45.39±6.38對照組3020.78±1.1811.48±1.96△

3.4.2 兩組治療6周后療效比較 見表3。兩組療效比較經(jīng)過統(tǒng)計學分析P＜0.05，顯著差異，具有統(tǒng)計學意義。

表3 兩組治療6周后療效比較(例)

4 討論

腦卒中后影響生活質(zhì)量，在心理上難于接受，對未來生活喪失信心，情緒低落而出現(xiàn)抑郁狀態(tài)。腦卒中后抑郁雖為腦卒中和抑郁的合病，但先有腦卒中而后有抑郁，屬于《景岳全書·郁證》“因病而郁”范疇。

針灸治療腦卒中后抑郁首先要調(diào)整腦神的功能，只有腦神正常，才能使軀體癥狀得到改善?！鹅`樞·本神》載:“凡刺之法，先必本于神，血、脈、營、氣、精神，此五藏之所藏也”，說明了調(diào)節(jié)腦神的重要性。手足三陽經(jīng)與督脈交會穴即為百會，能清利頭目、寧神醒腦;四神聰健腦益智，可治療各種神志病。額中線的起點為督脈的神庭，督脈通過腦府來調(diào)節(jié)人體陰陽平衡，從而對精神異常具有治療作用［6］。從循行上看，督脈與腦有直接聯(lián)系。對于與腦有關的神志病有著肯定的治療作用。督脈統(tǒng)領五臟六腑經(jīng)脈，與諸陽經(jīng)均有聯(lián)系，因此具有調(diào)節(jié)全身作用，使得“陰平陽秘，精神乃治”。通過研究發(fā)現(xiàn)［7］，艾灸刺激不僅作用于皮膚，也可作用于皮下與肌層。溫熱刺激，使局部的毛細血管擴張，增強了局部的血液循環(huán)，使皮膚組織代謝能力增強;并能引起大腦皮層抑制功能的擴散，發(fā)揮鎮(zhèn)靜、抗抑郁的作用，從而達到治療抑郁的目的。明·李梴《醫(yī)學入門·灸法》曰:“虛者灸之，使火氣以助元氣也;實者灸之，使火邪隨火氣而發(fā)散也;寒者灸之，使其氣復溫也;熱者灸之，引郁熱外發(fā)，火就燥之義也?！北秤嵫ň挥谧闾柊螂捉?jīng)上，是五臟之氣匯聚之處，足太陽膀胱經(jīng)入絡腦，故背俞穴既能調(diào)理五臟又能調(diào)理腦髓?！靶牟厣瘢尾鼗?，肝藏魄，脾藏意，腎藏志”，故五臟俞可治療情志方面的疾?。?］。心脾兩虛型給予灸心俞、脾俞;肝郁氣滯給予灸肝俞，起到調(diào)理腦髓的作用?，F(xiàn)代醫(yī)學研究表明［9］，抑郁癥與促腎上腺皮質(zhì)激素釋放液素、5－HT、膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)等神經(jīng)生物學因素密切相關。額中線、百會、四神聰均屬額葉(額極)及頂葉投影區(qū)，通過針刺直接作用于頭部諸穴，相當于直接作用于大腦的額葉及頂葉，在改善腦血流的同時，促進了外周血液的循環(huán)，促進了體內(nèi)5－HT和NE的釋放，達到了抗抑郁的目的［10］。艾灸作用于背俞穴直接調(diào)節(jié)腦的功能，促進血漿中5－HT和NE的含量增加，亦促進腦神經(jīng)元提高釋放5－HT和NE的能力。

［1］Stark Stein S，Robinson RC，Stroke Coffey CE，et al.Text book of geriatric neural psychiatry［M］.2nd ed.Washington，DC:American Psychiatric Press，2000:601

［2］全國第四屆腦血管病學術會議.各類腦血管疾病診斷要點［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):379

［3］中華醫(yī)學會精神科分會.中國精神疾病分類與診斷標準［M］.3版.濟南:山東科學技術出版社，2001:75－78

［4］張明園.精神科評定量表手冊［M］.長沙:湖南科學技術出版社，1998:81－84

［5］沈漁邨.精神病學［M］.3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1994:431

［6］徐福年，時國臣，焦志宏，等.針刺額中線配合腎經(jīng)腧穴為主治療輕度認知功能障礙臨床療效觀察［J］.針灸臨床雜志，2011，27(5):5－7.

［7］宋美芹.艾灸療法治療抑郁癥的臨床觀察［D］.濟南:山東中醫(yī)藥大學，2006:2－6

［8］楊長森.針灸治療學［M］.上海:上海科學技術出版社，1985:70

［9］王東梅.ACTH激素分泌調(diào)節(jié)新進展［J］.國外醫(yī)學·內(nèi)分泌分冊，1994，14(4):171

［10］楊丹紅，馮利平.頭針結(jié)合體針治療更年期憂郁癥［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，1996，3(3):131