超聲引導下經皮腎造瘺術對重度腎積水患腎功能的評價

曲仕浩

(廣東珠海市第二人民醫院泌尿外科，珠海市 519020)

腎積水是由泌尿系統本身及其周圍的器官病變引起尿路梗阻，尿液從腎盂排出受阻，蓄積后腎內壓力增高，腎盂腎盞擴張，腎實質功能減退，繼而引起腎功能異常，嚴重的可導致患腎功能衰竭［1］。腎積水是臨床常見病癥，準確評價腎功能及預測梗阻解除后腎功能的可復性，是臨床上亟待解決的問題。隨著介入性超聲技術的不斷發展，超聲引導下經皮腎造瘺術(percutaneous nephrostomy，PCN)已經成為治療腎積水簡便而有效的方法之一。本院對重度腎積水患者行PCN治療，并對患腎功能進行評價，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者為2007年9月至2011年1月在我院確診為重度腎積水并且接受PCN治療48例病人，其中男性31例，女性17例，年齡27～69歲，平均(46.4±6.7)歲。其中行單側PCN治療43例，雙側5例(占10.4%)，患腎共53個。

1.2 儀器 應用MINDRAY-M5型彩超診斷儀，探頭頻率3.5 MHz。經皮腎造瘺術應用幫拓豬尾巴引流導管組(直接穿刺型)，型號513-310-002-000。

1.3 手術方法 根據擬穿刺腎盞的方向及位置，患者取腎區腹側墊高的完全俯臥位或僅患側墊高30°的腹斜位。應用彩超儀對患側腎臟進行仔細掃查，選擇合適穿刺路徑，確定穿刺角度和深度。常規消毒鋪巾，2%利多卡因局部浸潤麻醉，穿刺部位通常選擇在腋后線與十二肋下緣交點下方2 cm處。穿刺時囑患者中度吸氣后屏住呼吸，18G穿刺針經引導架進針約5～10 cm，到達腎盂中下盞無回聲區后退出針芯，見到淡黃色尿液流出后沿穿刺針送入金屬導絲。導絲進入腎盂后退出穿刺針，用筋膜擴張器沿導絲依次擴張穿刺通道至12F，擴張后沿導絲送入PTCD引流管，拔出導絲，皮膚縫線固定PTCD管以防脫落，在超聲觀察下調整引流管的位置確保引流通暢［2］。

1.4 術后隨診 術后1～7 d記錄每日24 h引流尿量，并檢測尿液pH值;術后第7天彩超測量腎動脈血流阻力指數及腎實質厚度，評價腎功能恢復情況。術后1個月拔管，了解患者是否有出血、感染、臨近臟器損傷，腎造瘺管引流不暢、位置不當及脫落等情況。

1.5 分組標準 依據患腎24 h引流尿量及尿pH值［3］進行分組。腎功能恢復組:24 h引流尿量 ＞600 mL，尿pH＜6.0;腎功能改善組:24 h引流尿量200～600 mL，尿pH值為6.1～7.1;腎無功能組:24 h引流尿量 ＜200 mL，尿pH ＞7.1。

1.6 統計學分析 數據應用SPSS 13.0軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差(s)表示，組間比較用方差分析，組內PCN治療前后腎動脈血流阻力指數及腎實質厚度比較用配對t檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 經皮腎造瘺術后分組情況 經皮腎造瘺術后，次日開始連續7 d記錄每日24 h引流尿量，并檢測尿液pH值，計算平均值。依據分組標準，將53個積水腎按照24 h引流尿量及尿pH值分入恢復組(n=24)、改善組(n=18)及無功能組(n=11)。

2.2 各組經皮腎造瘺術前后腎動脈血流阻力指數、腎實質厚度比較 術前彩超檢測患腎腎動脈血流阻力指數RI，無功能組顯著高于恢復組和改善組，差異有統計學意義(P＜0.01);改善組略高于恢復組，差異無統計學意義(P＞0.05)。術后彩超檢測患腎腎動脈血流RI，無功能組顯著高于改善組及恢復組，改善組高于恢復組，差異均有統計學意義(P＜0.01)。術前和術后彩超檢測患腎腎實質厚度，無功能組顯著低于改善組及恢復組，改善組低于恢復組，差異均有統計學意義(P＜0.01)。見表1。

恢復組、改善組及無功能組術后腎動脈血流RI與術前比較均有降低，差異均有統計學意義(P＜0.01)，恢復組和改善組降低程度顯著。三組術后腎實質厚度與術前相比，均有不同程度的增厚，恢復組和改善組增加顯著，差異均有統計學意義(P＜0.01)。見表1。

表1 各組經皮腎造瘺術前后腎動脈血流RI、腎實質厚度比較

2.3 術后治療及隨診 無功能組11個患腎經全腎切除術后病理證實，肉眼觀積水腎腎盂腎盞均擴張，腎實質明顯萎縮變薄，腎錐體萎縮;鏡下觀腎小管失去原來與腎表面的垂直排列而改為平行排列，萎縮后間質呈現結締組織增生及淋巴細胞浸潤，腎小球也出現萎縮并發生纖維化及玻璃樣變，腎皮質內腎小球、腎小管結構消失或少見。恢復組及改善組在保留腎臟并解除梗阻原發病灶后，術后1個月復查腎功能及超聲，與術前相比均有不同程度好轉。所有患者置管均一次性成功，成功率100%，術后無出血、感染及臨近臟器損傷等并發癥;5例出現腎造瘺管引流不暢，調整引流管位置后改善;4例引流管脫落，重新置管后成功。

3 討論

隨著介入超聲技術的發展，超聲介導下經皮腎造瘺術在臨床的應用越來越廣泛［4］。超聲能夠清晰顯示腎盞的位置和腎實質的厚度，直接引導穿刺的角度和深度，可確保穿刺定位的準確性，避免了大血管、周圍臟器損傷及腎臟貫通傷等嚴重并發癥的發生［5］。本研究中53個患腎經皮腎造瘺術管均一次性成功，成功率為100%，5例出現腎造瘺管引流不暢，調整引流管位置后改善;4例引流管脫落，重新置管后成功，術后無出血、感染及臨近臟器損傷等并發癥發生。

經皮腎造瘺術是治療腎積水簡便而有效的方法，尤其在因梗阻而造成的腎功能受損時是首選的治療方法，能夠快速解除腎臟因梗阻導致壓力增高引起的腎功能損傷。重度腎積水功能受損程度不同，經治療后功能恢復程度亦不同。本研究依據經皮腎造瘺術后患腎24 h引流尿量及尿pH值進行分組，評價患腎功能及治療效果。結果顯示，恢復組、改善組及無功能組，各組間術前及術后腎動脈血流的阻力指數、腎實質厚度比較均有統計學差異(P＜0.01)，各組內術后與術前比較均有不同程度的改善(P＜0.01)。經皮腎造瘺術后患腎24 h引流尿量＞600 mL，尿pH＜6.0，超聲術前測量腎實質厚度＞0.5 cm，腎動脈血流RI＜0.8，腎功能恢復好;24 h引流尿量＜200 mL，尿pH＞7.1，腎實質厚度 ＜0.3 cm，腎動脈血流 RI＞0.8，患腎功能不可恢復，患腎經全腎切除術后病理證實腎無功能。

超聲引導下經皮腎造瘺術能夠及時引流尿液，有效改善腎功能;依據術后引流尿量、尿pH、腎動脈血流阻力指數及腎實質厚度，能夠準確評價患腎功能。引流期間可以通過檢測患腎尿量、尿pH值、尿比重及尿生化等，指導下一步治療［6］。手術成功率高、創傷小、安全、可靠，具有較高臨床應用價值。

［1］吳在德，吳肇漢.外科學［M］.第7版.北京:人民衛生出版社，2008:670－673.

［2］馬騰驤.實用泌尿外科手術技巧［M］.天津:科學技術出版社，2002:896－914.

［3］Ibrahim A，Fahal AH.Recovery of radiologically functionless obstructed kidneys［J］.Br J Urol，1984，56(2):113 －115.

［4］Gupta S，Gulati M，Uday Shankar K，et al.Percutaneous nephrostomy with real-time sonographic guidance［J］.Acta Radiol，1997，38(3):454－457.

［5］Martino P.Ultrasound-guided percutaneous nephrostomy［J］.Arch Ital Urol Androl，2000，72(4):324 －327.

［6］張清桂.經皮腎穿刺造瘺術在腎后性腎衰竭中的應用［J］.微創醫學，2008，3(3):277 －278.