婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛影響因素的調(diào)查與分析

◆高連娣 孫紐云 許 蘋(píng) 梁銘會(huì) 蘇 澎 賀 祥*

1 第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院 上海 200433

2 第二軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)勤系衛(wèi)生事業(yè)管理教研室 上海 200433

3 衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所 北京 100083

婦產(chǎn)科是極易產(chǎn)生糾紛的科室之一，尤其是產(chǎn)科［1］。在造成婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛的因素中，患者因素是非常重要的因素。通過(guò)對(duì)上海市5家軍隊(duì)醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員及患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，從患者角度入手分析引發(fā)醫(yī)療糾紛的相關(guān)因素，逐一進(jìn)行探討并提出建議。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

資料主要來(lái)自上海市5所軍隊(duì)醫(yī)院婦產(chǎn)科就診患者及部分醫(yī)務(wù)人員的問(wèn)卷調(diào)查。共發(fā)放問(wèn)卷130份，回收123份，回收率為94.6%。去除不合格問(wèn)卷4份，有效問(wèn)卷共119份，有效回收率91.5%。

1.2 處理方法

數(shù)據(jù)采用 Epidata3.1進(jìn)行雙份錄入，以保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確與統(tǒng)一。然后采用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)及構(gòu)成比表示，假設(shè)當(dāng)p＜0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 基本情況

2.1.1 年齡 調(diào)查結(jié)果顯示，20～45歲患者群體最易發(fā)生醫(yī)療糾紛，約為97.5%。這符合婦產(chǎn)科就診患者的年齡特點(diǎn)。

2.1.2 知識(shí)背景 調(diào)查結(jié)果顯示，知識(shí)水平高和法律意識(shí)強(qiáng)的患者易發(fā)生醫(yī)療糾紛，本地患者較外地患者易發(fā)生醫(yī)療糾紛，具體分析如表1所示。

表1 患者知識(shí)背景分析

2.1.3 經(jīng)濟(jì)狀況 調(diào)查結(jié)果顯示，經(jīng)濟(jì)狀況不好和一般患者群體較經(jīng)濟(jì)富裕的患者易發(fā)生醫(yī)療糾紛，具體分析如表2所示。

表2 患者經(jīng)濟(jì)狀況分析

2.2 患方因素

調(diào)查結(jié)果顯示，患者法律意識(shí)普遍增強(qiáng)，但由于對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)缺乏必要的了解，對(duì)診療結(jié)果期望過(guò)高，認(rèn)為效果未達(dá)預(yù)期而希望少付費(fèi)或不付費(fèi)等易引發(fā)醫(yī)療糾紛。具體分析如表3所示。

表3 醫(yī)療糾紛中患方因素分析

2.3 醫(yī)院因素

調(diào)查結(jié)果顯示，婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員行為過(guò)失、服務(wù)態(tài)度差、技術(shù)水平低、告知不全或不及時(shí)及醫(yī)院管理不完善等被認(rèn)為是引發(fā)醫(yī)療糾紛的重要因素。具體分析如表4所示。

表4 醫(yī)療糾紛的醫(yī)院因素分析

2.4 醫(yī)療糾紛的易發(fā)環(huán)節(jié)

調(diào)查結(jié)果顯示，住院治療期間最易引發(fā)醫(yī)療糾紛，其次是門(mén)、急診就診時(shí)和排隊(duì)候診。具體分析如表5所示。

表5 醫(yī)療糾紛的易發(fā)環(huán)節(jié)分析

2.5 社會(huì)因素

調(diào)查結(jié)果顯示，社會(huì)媒體對(duì)醫(yī)療糾紛的宣傳、衛(wèi)生服務(wù)體制缺陷、醫(yī)療保險(xiǎn)及法律制度不完善等被認(rèn)為是引發(fā)醫(yī)療糾紛的影響因素。具體分析如表6所示。

表6 醫(yī)療糾紛的社會(huì)因素分析

3 討論與建議

3.1 討論

研究認(rèn)為，首先，知識(shí)水平高和法律意識(shí)強(qiáng)的本地患者及經(jīng)濟(jì)狀況一般的患者易發(fā)生醫(yī)療糾紛。原因可能為:(1)本地患者基數(shù)大，就醫(yī)人數(shù)比例高，發(fā)生醫(yī)療糾紛的可能性自然就高;(2)本地患者打官司較外地患者有地利優(yōu)勢(shì)，這是很重要的因素;(3)一般認(rèn)為，上海人受教育程度相對(duì)較高，了解的醫(yī)療常識(shí)相對(duì)較多，法律意識(shí)和自我意識(shí)比較強(qiáng)，這決定了本地患者更容易發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員在疾病診療過(guò)程中可能出現(xiàn)的差錯(cuò)和問(wèn)題，為爭(zhēng)取自己的權(quán)益，從而產(chǎn)生糾紛。此外家庭經(jīng)濟(jì)狀況不好，易導(dǎo)致一些常見(jiàn)的疾病信號(hào)被忽略，從而小病變大病、大病變重病，治療成效降低。當(dāng)最終治療效果不盡如人意時(shí)，面對(duì)康復(fù)甚至生存的無(wú)望、因看病造成的累累債務(wù)、對(duì)今后生活的多重顧慮等打擊和壓力，患者及家屬很容易產(chǎn)生急躁和怨恨情緒，最終轉(zhuǎn)嫁為對(duì)院方的不滿，從而引發(fā)糾紛。

其次，患者期望過(guò)高，缺乏醫(yī)療知識(shí)及少付費(fèi)動(dòng)機(jī)等是引發(fā)醫(yī)療糾紛的重要因素。筆者認(rèn)為，患者缺乏醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，對(duì)治療結(jié)果常抱有較高的期望，僅從診療效果或愈后狀況判定醫(yī)方的服務(wù)質(zhì)量，認(rèn)為診斷不清就是誤診，出現(xiàn)并發(fā)癥就是誤治，一旦病情惡化，便將責(zé)任全部歸于醫(yī)務(wù)人員。例如產(chǎn)科有些孕婦和家屬認(rèn)為分娩是個(gè)生理過(guò)程，只要產(chǎn)前檢查正常就一定能順利分娩，一旦產(chǎn)程中出現(xiàn)異常情況或是難產(chǎn)，家屬便難以接受。再如患有嚴(yán)重先心病的新生兒很難診斷，病情變化急促，產(chǎn)婦及家屬多不能理解，易產(chǎn)生糾紛［2］。此外，由于有些患者缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)，對(duì)某些原本不是醫(yī)院責(zé)任的事件也誤認(rèn)為是醫(yī)院的過(guò)失。如羊水栓塞是產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，此病起病急驟、病情危險(xiǎn)、搶救成功率低。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，死亡率約在70% ～80%。然而，有些患者不了解此病的特點(diǎn)，一旦發(fā)生意外，就認(rèn)為是醫(yī)院診斷治療有誤或搶救不力，即使經(jīng)醫(yī)療事故鑒定確認(rèn)為不是事故，患者依然糾纏不休［3］。

第三，醫(yī)務(wù)人員行為過(guò)失、服務(wù)態(tài)度差、技術(shù)水平低及管理不完善易引發(fā)醫(yī)療糾紛。分析認(rèn)為，行為過(guò)失方面，受醫(yī)療條件、醫(yī)生技術(shù)水平及自身思維方法等因素的影響和制約，尤其產(chǎn)科，分娩合并癥時(shí)刻存在，加之一些醫(yī)生的主觀臆斷及“經(jīng)驗(yàn)性”思維，臨床誤診誤治時(shí)有發(fā)生。操作及技術(shù)方面，產(chǎn)科技術(shù)操作有其特殊性，絕大部分為有創(chuàng)性操作，要求產(chǎn)科醫(yī)師嚴(yán)格掌握指征，周密思考，決斷處理。如醫(yī)務(wù)人員“三基”不過(guò)關(guān)，遇到突發(fā)病例或嚴(yán)重合并癥時(shí)不能及時(shí)處理，延誤搶救時(shí)機(jī)，就會(huì)造成糾紛。服務(wù)態(tài)度方面，產(chǎn)科面對(duì)孕產(chǎn)婦及新生兒，入院宣教、護(hù)理等細(xì)微工作繁多，需要醫(yī)患雙方的良好溝通。由于醫(yī)務(wù)人員缺乏服務(wù)意識(shí)及法治觀念，使用過(guò)激或不文明用語(yǔ)，侵犯了患者名譽(yù)權(quán)、隱私權(quán)等，服務(wù)態(tài)度差成為醫(yī)務(wù)人員被投訴的主要因素。這類糾紛處理不當(dāng)對(duì)醫(yī)院正常醫(yī)療秩序的影響會(huì)很大。醫(yī)院管理方面，本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院及科室規(guī)章制度和工作流程大部分是合理的，但緊急情況時(shí)應(yīng)急預(yù)案疏漏、管理不嚴(yán)、執(zhí)行不力等現(xiàn)象仍需要進(jìn)一步完善。此外醫(yī)院通過(guò)加床、提高周轉(zhuǎn)等來(lái)提高經(jīng)濟(jì)效益，但相應(yīng)的管理未跟上，醫(yī)護(hù)工作負(fù)荷大，也容易出現(xiàn)醫(yī)療糾紛。

第四，患者住院治療期間、門(mén)急診就診和排隊(duì)候診環(huán)節(jié)易發(fā)生醫(yī)療糾紛。一般而言，門(mén)診患者和可在門(mén)診進(jìn)行治療的患者病情較輕，治療也相對(duì)比較簡(jiǎn)單，而需要住院的患者病情相對(duì)比較重和復(fù)雜，診治過(guò)程相對(duì)較長(zhǎng)。如果在診治過(guò)程中，醫(yī)患雙方溝通不夠或醫(yī)護(hù)人員解釋不到位，甚至是服務(wù)態(tài)度上的些許怠慢或缺失，就很容易引起患者的不滿，從而導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生。因此醫(yī)院應(yīng)更加關(guān)注住院患者。

第五，社會(huì)媒體宣傳、衛(wèi)生體制、法律制度及醫(yī)療保險(xiǎn)等不完善也影響著醫(yī)療糾紛的發(fā)生。調(diào)查結(jié)果表明，患者對(duì)新聞媒體報(bào)道的信任度超越了衛(wèi)生行政管理部門(mén)。近年來(lái)，新聞媒體在發(fā)揮輿論監(jiān)督方面有著積極作用，但由于醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)缺乏、患者是弱勢(shì)群體等思維定勢(shì)的影響，媒體對(duì)醫(yī)院的報(bào)道存在片面和不客觀性，使患者群體對(duì)衛(wèi)生行業(yè)的信任度下降，進(jìn)而影響整個(gè)社會(huì)群體，很大程度上影響了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

3.2 建議

3.2.1 加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理，監(jiān)管有的放矢 調(diào)查結(jié)果顯示，本地患者和經(jīng)濟(jì)狀況差或一般的患者是醫(yī)療糾紛的高發(fā)人群。因此，醫(yī)院及科室應(yīng)有針對(duì)性的實(shí)施醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理，并建立分層制度。有目的、有計(jì)劃地重點(diǎn)抓好醫(yī)療糾紛易發(fā)人群、易發(fā)因素等方面的監(jiān)督和檢查，一旦發(fā)現(xiàn)隱患，及時(shí)予以妥善解決。

3.2.2 重視患者的風(fēng)險(xiǎn)教育，降低非事故醫(yī)療糾紛 調(diào)查顯示，患者普遍缺乏風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，因此為更好地規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院必須開(kāi)展針對(duì)患者的醫(yī)療知識(shí)宣傳及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)知識(shí)的教育。醫(yī)院要將患者風(fēng)險(xiǎn)教育納入醫(yī)療業(yè)務(wù)管理工作中，幫助患者樹(shù)立正確的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。另外，醫(yī)院還應(yīng)開(kāi)展醫(yī)學(xué)知識(shí)普及講座，普及醫(yī)學(xué)常識(shí)，減少患者因自身醫(yī)學(xué)知識(shí)缺乏而引起的誤解。針對(duì)婦產(chǎn)科患者的風(fēng)險(xiǎn)教育尤其注意產(chǎn)檢、入院、術(shù)前、術(shù)中和出院等幾個(gè)重要的環(huán)節(jié)，將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)植入患者的心中。

3.2.3 提高醫(yī)護(hù)人員醫(yī)患溝通技能，減少醫(yī)患之間的誤解 研究顯示，在患者因素中，最主要的是患者對(duì)診療效果期望值過(guò)高，這里有患者或家屬對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足的原因，但也有醫(yī)務(wù)人員在與患者及家屬的溝通中缺乏科學(xué)的態(tài)度，不能嚴(yán)謹(jǐn)客觀地交待真實(shí)的病情。要么過(guò)重地估計(jì)病情，增加患者及家屬的心理負(fù)擔(dān);要么漫不經(jīng)心地過(guò)輕估計(jì)預(yù)后，使患者及家屬對(duì)醫(yī)療的期望過(guò)高。一旦出現(xiàn)預(yù)后與實(shí)際情況不相符合，這些都可能成為糾紛的原因。因此，在醫(yī)療工作中，規(guī)范地實(shí)施告知，是建立良好醫(yī)患關(guān)系、維持正常醫(yī)療秩序、防范醫(yī)療糾紛的重要環(huán)節(jié)。

3.2.4 提高醫(yī)務(wù)人員服務(wù)意識(shí)和服務(wù)質(zhì)量 長(zhǎng)期以來(lái)，人們誤認(rèn)為只要把病治好就是好醫(yī)生，而忽視了患者的生活質(zhì)量。醫(yī)生在給患者治療時(shí)，不但要追求病理問(wèn)題的最佳解決，還要追求手術(shù)最大的安全性及合理性。治療應(yīng)在個(gè)體化、人性化的基礎(chǔ)上，本著安全、微創(chuàng)的原則進(jìn)行，每一個(gè)過(guò)程都應(yīng)做到精益求精。除診治疾病外，還應(yīng)向廣大婦女宣傳健康知識(shí)，使她們能正確面對(duì)家庭、工作和社會(huì)的壓力［3］。

3.2.5 完善醫(yī)療糾紛處理機(jī)制主要有:(1)說(shuō)服解決。對(duì)那些醫(yī)院沒(méi)有過(guò)失，只是由于患者或家屬缺乏基本醫(yī)學(xué)常識(shí)，對(duì)醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員的診療行為不理解造成的醫(yī)療糾紛，應(yīng)該耐心地向他們講解有關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)，講解診療的科學(xué)性、風(fēng)險(xiǎn)性及其采取此種診療措施的必要性和合理性，取得他們的理解和信任，使矛盾化解在萌芽狀態(tài)［4］。(2)協(xié)調(diào)處理。主要是針對(duì)那些無(wú)理取鬧或患者不按正當(dāng)程序解決的、嚴(yán)重影響正常工作秩序的醫(yī)療糾紛。一是對(duì)通過(guò)初步調(diào)查，醫(yī)療過(guò)程中確有過(guò)錯(cuò)，但患者及家屬不申請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定，而是想通過(guò)“醫(yī)鬧”來(lái)解決，必須主動(dòng)向上級(jí)主管部門(mén)匯報(bào)，并與公安部門(mén)聯(lián)系，請(qǐng)他們幫助維護(hù)正常醫(yī)療秩序，并及時(shí)與律師聯(lián)系，給患者一個(gè)滿意答復(fù);二是對(duì)那些責(zé)任一時(shí)難以分清，但患者及其家屬拒不申請(qǐng)或拒不接受鑒定結(jié)果，仍采取鬧、上訪等方法試圖達(dá)到個(gè)人目的的，可采取“冷處理”的辦法，通過(guò)“拖”一段時(shí)間，讓他們冷靜下來(lái)后再商議解決方案;三是對(duì)純粹無(wú)理取鬧的，即患者出現(xiàn)的后果完全是病情發(fā)展的正常過(guò)程，醫(yī)療診斷治療無(wú)任何過(guò)失，這種情況應(yīng)請(qǐng)公安部門(mén)堅(jiān)決制止，對(duì)給單位或人員造成損害的，堅(jiān)決要求賠償?shù)狼福?］。(3)依法處理。應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知當(dāng)事人醫(yī)療糾紛解決的3條途徑，讓其選擇正當(dāng)渠道解決。屬醫(yī)療過(guò)失行為造成的，該賠償?shù)馁r償，對(duì)責(zé)任人該經(jīng)濟(jì)追償?shù)淖穬敚⒔M織全院職工進(jìn)行討論，從中吸取教訓(xùn)。

面對(duì)新聞媒體的負(fù)面報(bào)道，醫(yī)院既不能簡(jiǎn)單否定媒體的作用，更不能拒絕媒體的報(bào)道，而應(yīng)該做好宣傳工作，采取開(kāi)放的姿態(tài)主動(dòng)與新聞媒體進(jìn)行溝通，從而充分利用媒體平臺(tái)，共同構(gòu)建和諧醫(yī)療環(huán)境。

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