防患于未然:建立術前風險評估制度

◆辛 國 謝蘭茨 許 玲 楊齊勤 李 健 王 健 蘇月紅

1 馬鞍山市市立醫療集團質量與科技管理部 安徽 馬鞍山 243011

2 馬鞍山市市立醫療集團市人民醫院骨科 安徽 馬鞍山 243000

3 馬鞍山市市立醫療集團市人民醫院普外科 安徽 馬鞍山 243000

近年來，醫療糾紛頻發，風險管理成為醫院管理的重要內容［1］。術前評估是綜合醫院管理評價的重要內容［2］，也是確保手術安全的重要措施。住院患者術前醫療糾紛風險評估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床實驗室檢查、醫技部門輔助檢查等，對患者的心理、生理、社會及經濟狀況、病情嚴重程度、身體支持能力等做出綜合評估，用以指導診療。評估的關鍵是充分了解手術患者的狀態，對可能發生的醫療糾紛進行判斷，建立預警機制，并做好風險防范。馬鞍山市市立醫療集團在狠抓醫療質量的基礎上，將管理關口前移，嘗試通過《住院患者術前醫療糾紛風險評估表》，對需手術的住院患者發生醫療糾紛的風險進行科學、客觀的量化評估，并根據評估結果啟動相應的防范程序，避免或減少醫療糾紛的發生。

1 明確評估范圍及評估時限

醫療糾紛風險評估的范圍為衛生部規定的各類手術。醫療糾紛風險評估需在術前48小時內完成。

2 制定評估量化標準

設計制定《住院患者術前醫療糾紛風險評估表》，見表1。主要從以下5方面進行綜合評分:(1)患者年齡分級;(2)基礎病情況分級;(3)手術風險分級;(4)溝通效果分級;(5)患者經濟狀況分級。總分分為 5級:(1)一級:小于 20分;(2)二級:21～40分;(3)三級:41～50分;(4)四級:51～60分;(5)五級:大于61分。手術風險分級參照NNIS分級標準。其中，手術分級、手術持續時間、麻醉風險分級以及手術切口清潔程度，部分參考了中國醫院協會制定的《手術風險評估表》［3－4］。

3 完善評估流程

醫生按評估量化標準，對即將手術的患者可能發生醫療糾紛的風險級別進行評估，評估后根據分級標準逐級啟動下列預警機制:(1)評估分值在二級及以下的，由床位醫生和醫療組長向患者及家屬交待手術可能存在的風險，使其明白手術操作的難度、目的、成功率及可能出現的并發癥、嚴重不良后果等。(2)評估分值在三級及以上的，由科室進行二次評估。二次評估三級、四級的，由科主任帶領醫療組長、床位醫生向患者及家屬交代相關事宜，全科協作，做好風險防范;二次評估分值在二級及以下的，由床位醫生和醫療組長向患方交代相關事宜。(3)經二次評估分值達五級的，科主任填寫申請表，提交醫務科，醫務科組織醫院評估小組進行三次評估。三次評估分值仍為五級的，由醫務科負責指導術前的溝通、準備工作，協調做好風險防范;三次評估分值在三級、四級的，由科主任帶領醫療組長、床位醫生向患方交代相關事宜，并做好風險防范。

表1 住院患者術前醫療糾紛風險評估表(項目及得分)

4 實施現狀

目前，市立醫療集團在下屬市人民醫院骨科、普外科2個科室、4個病區試行住院患者術前醫療糾紛風險評估，對所有擬手術住院患者進行了術前醫療糾紛風險評估，并采取相應的防范措施。在近半年的試運行中，4個病區無1例醫療糾紛發生。調查顯示，通過住院患者術前醫療糾紛風險量化評估，可使住院醫生和低年資主治醫生對醫療風險和醫療安全的認識有很大程度地提高。

5 討論

醫療糾紛的發生，不僅與疾病本身和醫療技術有關，還和患者年齡、身體基礎狀況、家庭經濟情況及醫患溝通情況有關［5］。所以，我們在評估時將上述因素添加進去。使用量化的《住院患者術前醫療糾紛風險評估表》，可避免因接診醫生經驗不足未采取有效防范措施而導致醫療糾紛發生的現象。

住院患者術前醫療糾紛風險評估尚在初步探索階段。結合實際運行中發現的問題，我們下一步打算完成以下工作:

(1)住院患者術前醫療糾紛風險評估雖基本成形，但運行時間尚短，已完成例數有限，很多量化指標需根據實際測評結果進行進一步細化、調整。我們計劃通過調查問卷，回顧性分析住院患者術前醫療糾紛風險評估在評估指標、指標量化權重設計上的合理性以及在啟動預警機制時分級標準的合理性，逐步完善評估流程。

(2)在設計住院患者術前醫療糾紛風險評估的同時，制定了《住院患者侵襲性操作前醫療糾紛風險評估表》，完善了住院患者侵襲性操作前醫療糾紛風險評估流程。侵襲性操作需由醫生在患者診療活動中完成，具有高危險和高難度。包括經皮動脈置管術、各種途徑的中央靜脈置管術、肺動脈置管術、經靜脈臨時起搏器安置術、心律轉復/除顫術、氣管內插管術、胸腔閉式引流術、纖維支氣管鏡檢查術、三腔管氣囊填塞術、心包穿刺術、經皮氣管切開置管術、診斷性腹腔灌洗術、腹膜置管透析術、機械通氣、持續動靜脈血濾和透析、人工體外膜肺、人工心室輔助、主動脈內球囊反搏、人工肝與血漿置換等血液凈化技術及介入診療等。侵襲性操作重點項目的權重參照Ⅳ類手術，其它參照Ⅲ類手術。

(3)目前，住院患者術前醫療糾紛風險評估主要針對住院擇期手術患者。但在實際工作中我們發現，很多急診手術患者醫療糾紛風險更高，且急診一線醫生多為年輕醫生，因此進行急診手術患者醫療糾紛風險評估顯得尤其必要。所以，我們擬在住院患者術前醫療糾紛風險評估的基礎上，增加“急診檢傷分級”指標，重新調整指標權重，建立急診手術患者醫療糾紛風險評估流程。

總之，我們將在實際運作過程中不斷總結評價，持續改進住院患者手術與侵襲性操作前醫療糾紛風險評估流程，建立一套完整的住院患者手術及侵襲性操作前醫療糾紛風險評估體系，充分保障患者和醫護人員的安全。

［1］應向華，陳 潔，陳英耀.加強風險管理保障病人安全［J］.中國衛生質量管理，2005，12(4):1 －2.

［2］中華人民共和國衛生部.醫院管理評價指南(2008年版)［Z］.北京，2008.5.

［3］王吉善，張振偉.實施安全核查 降低手術風險［J］.中國護理管理，2009(12):5 －7.

［4］中國醫院協會要求會員醫院實施《手術安全核查表與手術風險評估表》［J］.中國衛生質量管理，2009，16(2):48.

［5］于全生，趙翠英.新形勢下對醫療糾紛的深層思考［J］.中國醫學創新，2010，18(7):146.