導管取栓及導管接觸性溶栓治療急性下肢深靜脈血栓的療效及其影響因素

孟慶波

（河北省遵化市人民醫院介入科，河北 遵化064200）

導管取栓和（或）導管接觸性溶栓治療急性下肢深靜脈血栓（Deep venous thrombosis,DVT）中臨床治療效果滿意，并發癥發生率低，是一種安全可靠的治療方法[1]。本文回顧分析導管取栓和（或）導管接觸性溶栓[2]治療急性下肢深靜脈血栓患者113例，評價其療效，對影響手術成功的各因素進行分析，并提出改進意見，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年2月～2010年3月在我院接受導管取栓和（或）導管接觸性溶栓的急性下肢DVT患者113例，其中男52 例，女 61 例，年齡 22～81 歲，平均（57±12）歲；其中 68 例接受導管取栓及導管接觸性溶栓治療，45例直接接受導管接觸性溶栓治療；左下肢DVT 97例（85.84%），右下肢DVT 16例（14.16%）；全部患者下肢DVT均累及患側髂外靜脈和（或）髂總靜脈，其中15例（13.27%）血栓累及下腔靜脈遠段，發病至介入治療時間為1～15天，臨床表現為肢體明顯腫脹、疼痛和淺靜脈擴張等下肢急性深靜脈阻塞癥狀。

1.2 治療方法

本組全部病例術前均在DSA引導下放置下腔靜脈濾器[3]，并給予全身肝素化。視患者病情綜合考慮決定采用導管取栓和（或）導管接觸性溶栓[4]。對靜脈狹窄或閉塞的患者行球囊擴張治療，對溶栓后靜脈殘留狹窄的患者行支架植入術[5]。

術后實施綜合性治療及管理，包括無菌操作留置導管，應用抗凝藥物及尿激酶，監測凝血四項，肢體抬高及鍛煉，術后應用華法令并合理綜合運用其他藥物，觀測患者生命體征，預防并發癥以及并發癥的早期發現及治療等。

1.3 療效觀察

治療過程中及治療結束時測量健、患側大腿、小腿最粗處周徑差,且于治療后1～3個月時行患側下肢深靜脈造影檢查，以治療前后健側、患側肢體周徑差及靜脈通暢率為主要分析依據，并參考Porter等[6]的標準評價靜脈通暢率：靜脈通暢率＝（溶栓前靜脈通暢評分－溶栓后靜脈通暢評分）÷溶栓前靜脈通暢評分×100%。評分方法：患肢每段靜脈（下腔靜脈、髂總靜脈、髂外靜脈、股總靜脈、股淺靜脈上段、股淺靜脈下段和腘靜脈）完全通暢為0分，部分通暢為1分，不通暢為2分。

1.4 統計學方法

采用SAS 6.12統計軟件包，以Wilcoxon秩和檢驗比較治療前后靜脈通暢評分差異；采用±s表示治療前后健、患側大、小腿周徑差，用配對t檢驗進行分析；P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

全組病例均獲得治療成功（圖1～3）。

2.1 并發癥

溶栓后發生泌尿系出血1例，消化道出血1例，股靜脈穿刺區出血2例，經有效治療或有效處理后均好轉，未出現其它嚴重并發癥。

2.2 臨床治療效果

經綜合治療1～3個月時復診，治療前后健患側肢體周徑差縮小（P均<0.01，表1），患側肢體靜脈通暢治療前評分為（9.51±2.65）分，治療后為（3.48±2.16）分，治療前后差異有統計學意義 （P=0.009），靜脈通暢率有大幅度提高 （63.40%±13.58%）。

表1 患者于治療前、治療3個月時健、患側肢體周徑差（cm，±s）

表1 患者于治療前、治療3個月時健、患側肢體周徑差（cm，±s）

注：P=0.008，P＜0.01。

時間 大腿 小腿治療前 5.86±2.48 4.78±2.05治療后 2.21±1.45 1.53±1.06

全組患者中，81例患者肢體腫脹等臨床癥狀完全消失；19例患者于平臥時患肢腫脹等臨床癥狀消失，但活動后患肢稍有腫脹，主要是小腿腫脹；13例患者患肢仍有腫脹，但腫脹程度與治療前相比明顯減輕。

全組113例患者經綜合治療6～12個月時復診，全組病例肢體腫脹等臨床癥狀完全消失，活動后無肢體腫脹發生。

3 討論

術前綜合分析、評估患者病情[7]并制定合理的治療方案是治療成功的前提。術前了解手術入路及抗凝、溶栓的禁忌證，選擇導管取栓和（或）導管接觸性溶栓[8]，確定所需放置的下腔靜脈濾器類型，均關系到手術的成敗及是否發生并發癥，影響治療效果。

不同類型導管的綜合運用是提高手術成功率的關鍵。導管取栓及導管接觸性溶栓時，導管成功通過患側髂總靜脈及髂外靜脈是手術成功的關鍵。臨床常選用Cobra導管，但手術成功率僅50%左右。筆者在Cobra導管不能完成手術時，選用SIM1導管，甚至在患側髂總靜脈完全閉塞時直接選用SIM1導管，所有手術均獲得成功，無SIM1導管時，也可應用Yashiro導管。

靜脈血栓形成時間是影響單純行導管取栓還是與導管接觸性溶栓聯合應用的重要因素，并直接影響治療時間的長短及治療效果的好壞。對于靜脈血栓形成≤7天者，導管取栓一般能獲得成功，>7天時，部分患者取栓效果不理想；靜脈血栓形成≤15天者，導管接觸性溶栓均能獲得滿意療效，>15天時，部分患者溶栓效果不理想[9]。

成功施行導管取栓聯合導管接觸性溶栓治療者，術后患側肢體腫脹明顯改善，1～3天內患側肢體腫脹完全消失，1～3個月下肢深靜脈造影顯示靜脈通暢率明顯提高。

單純行導管接觸性溶栓的下肢DVT患者，術后患側肢體腫脹改善相對較慢，患側肢體腫脹完全消失需3～7天以上，甚至長達1個月，1～3個月下肢深靜脈造影顯示靜脈通暢率低于導管取栓聯合導管接觸性溶栓治療的下肢DVT患者，但明顯高于傳統方法治療的下肢DVT患者[10]。

對于1～7天內的下肢DVT患者，應盡可能首先實施導管取栓，且均應放置溶栓導管行導管接觸性溶栓治療，以提高療效，縮短治療時間；對于>7天的下肢DVT患者，因取栓效果差，一般不主張采用導管取栓，應直接放置溶栓導管行導管接觸性溶栓治療。

術中各種治療方法及手術技巧的合理綜合運用（如對靜脈狹窄或閉塞的球囊擴張治療、對溶栓后靜脈殘留狹窄的支架植入術治療等[11]）不僅可提高治療效果，縮短手術時間，提高手術成功率，還能減少并發癥，特別是在病情出現變化時，治療方案應相應改變，對于減少并發癥的發生、提高手術成功率及保障患者的生命安全有重要意義。

肝素及尿激酶的應用途徑及劑量是影響導管接觸性溶栓治療效果的決定性因素[12-13]。根據患者的情況，本組將肝素及尿激酶的應用分為兩種應用模式，兩種方法各有利弊，主要根據患者病情而定。第一種方法：全身靜脈肝素化，每小時經留置導管持續泵入3～5萬U尿激酶，治療效果好，藥物應用時間短，但出血的風險略增大，本組4例出血者均系采用此方法者。第二種方法：經留置導管持續泵入肝素，全身肝素化，每日經留置導管分2次注入120萬U尿激酶，間隔12h，應用尿激酶時暫停泵入肝素，此種方法治療效果較第一種略差，藥物應用時間也相應延長，但出血的風險小，患者容易接受。

留置導管頭端的位置是影響溶栓效果的關鍵因素。在股淺靜脈有血栓時，留置導管頭端需放在股淺靜脈中遠段；髂總靜脈和（或）髂外靜脈血栓時，導管頭端應放置在血栓發生段血管的遠端。治療中每48～72h經留置導管復診下肢靜脈造影，并根據治療情況調整導管位置，逐步后退，以發揮最大治療效果。

健側穿刺點的選擇及鞘管選擇：穿刺點一般位于健側腹股溝略上方，患者下肢活動受限程度小，不易引起導管及鞘管折斷，溶栓及抗凝時患者出血、切口感染的幾率低。

取栓后勿將取栓時所用10F鞘管更換為直徑較細的鞘管，否則易造成穿刺區出血。

盡可能應用微穿鞘及微穿針，盡可能做股靜脈前壁穿刺并一次成功，確保穿刺時不損傷股動脈，這樣溶栓及抗凝時穿刺區出血幾率會明顯降低。

術后對患者實施綜合性護理[14]是保障治療效果的堅實后盾。加強患者術后護理，重視留置導管的無菌操作，防止折管、脫管。術后需指導患者肢體抬高及鍛煉，監測患者的凝血四項及生命體征，預防各種并發癥的發生，及時發現各種并發癥并妥善處置等[15]。

下腔靜脈濾器的應用：為預防肺栓塞的發生，于術前需放置下腔靜脈濾器[16]，對高齡、長期臥床及反復發作的下肢DVT患者，一般主張應用永久性或可回收性下腔靜脈濾器，余患者均主張應用臨時性下腔靜脈濾器[17]。臨時性下腔靜脈濾器回收簡單，成本低，回收風險小，且最長留置時間可達90天，適用范圍廣。

臨時性下腔靜脈濾器正常釋放位置要求較低，在導管通過患側髂總靜脈及髂外靜脈時會造成SIM1導管成形困難，此時可先將SIM1導管成形后，頭端放置于下腔靜脈遠端后，再將濾器釋放，且濾器釋放后不完全撤出輸送鞘管，待導管通過患側髂總靜脈及髂外靜脈后再將其輸送鞘管完全撤出并固定濾器。

在溶栓及取栓治療中，發現血栓被濾器攔截，特別是應用臨時性下腔靜脈濾器時，需將溶栓導管頭端置于下腔靜脈遠端并行溶栓治療，這對降低下腔靜脈濾器閉塞及下腔靜脈閉塞并發癥的發生尤為重要，為能在4～6周取出臨時性下腔靜脈濾器打好基礎。

取栓導管使用技巧：取栓導管放置時需根據患者血管情況為導管塑形，且在造影導管及超滑超硬導絲引導下推送，不可強行推送，否則易造成靜脈血管穿孔甚至破裂。取栓時，取栓導管可隨血栓的取出而緩慢后退，確保導管頭端在血栓內，經紗布濾過后將無血栓的血液回輸，以免造成失血較多。

總之，導管取栓和（或）導管接觸性溶栓治療急性下肢DVT是安全可靠的治療方法之一，對影響手術成功的各因素進行分析、改進是提高手術成功率及安全性、提高治療效果、減少并發癥的關鍵。

[1]Baldwin ZK,Comerota AJ,Schwartz LB.Catheter-directed thrombolysis for deep venous thrombolysis[J].Vas Endovasc Surg,2004,38:1-9.

[2]黃曉鐘，梁衛，葉猛，等.導管直接溶栓治療下肢深靜脈血栓形成[J]. 介入放射學雜志，2008，17（1）：11-14.

[3]劉強，趙艷平，楊興龍，等.下腔靜脈濾器植入術預防肺栓塞的臨床價值[J]. 江西醫藥，2009，44（10）：963-965.

[4]徐凡，何明基，申剛，等.介入腔內溶栓綜合治療下肢深靜脈血栓形成 35 例分析[J]. 廣州醫藥，2009，40（3）：3-4.

[5]韓冰，張宏光，周晨光，等.系統治療下肢深靜脈血栓形成1455例臨床分析[J]. 醫學研究與教育，2009，26（2）：18-20.

[6]Porter JM,Moneta GL.International consensus committee on chronic venous disease.Reporting standards in venous disease:an update[J].J Vase Surg,1995,21:635-645.

[7]顧建平，范春瑛，何旭，等.下肢深靜脈血栓形成的綜合性介入治療[J]. 介入放射學雜志，2000，9（4）：206-209.

[8]黃曉鐘，張紀蔚，梁衛，等.介入腔內溶栓治療急性下肢深靜脈血栓形成[J]. 介入放射學雜志，2006，15（10）：592-596.

[9]吳性江，曹建民，陳月英，等.導管溶栓加腔內成形治療下肢深靜脈血栓[J]. 江蘇醫藥，2009，35（1）：35-37.

[10]馮琦琛，趙軍.導管直接溶栓技術在急性下肢深靜脈血栓形成治療中的應用[J]. 中國微創外科雜志，2008，8（5）：471-473.

[11]唐茂舜，錢晟，高文輝，等.下肢深靜脈血栓介入性綜合治療的臨床研究（附 33 例）[J]. 當代醫學，2009，15（29）：540-542.

[12]徐浩，祖茂衡，顧玉明，等.經頸靜脈插管尿激酶溶栓治療髂股深靜脈血栓形成[J]. 中國醫學影像技術，2005，21（6）：953-955.

[13]林立，楊維竹，江娜.接觸性溶栓治療犬急性中央型下肢深靜脈血栓[J]. 中國介入影像與治療學，2010，7（6）：668-671.

[14]王華，趙健云.經導管微量泵入尿激酶治療下肢深靜脈血栓的護理[J]. 齊齊哈爾醫學院學報，2009，30（17）：2206.

[15]劉青，尹素芹，劉賢華，等.下腔靜脈濾器置入聯合取栓、溶栓及抗凝治療下肢深靜脈血栓形成圍術期護理 [J].齊魯護理雜志，2009，15（8）：42-43.

[16]張慶橋，祖茂衡，徐浩，等.國產下腔靜脈濾器在下肢深靜脈血栓治療中的應用[J]. 中國醫學影像技術，2007，23（2）：265-267.

[17]曹滿瑞，竇永充，陳曉明，等.臨時濾器保護下深靜脈血栓的介入治療[J]. 中華放射學雜志，2004，38（4）：397-401.