全身骨顯像示雙肺和胃彌漫性攝取的急性粒細(xì)胞白血病1例

趙 駿，徐龍寶，楊艷文（南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，江蘇 常州 213000）

病例 男，58歲，因“腰部疼痛1月”就診，1999年曾因“發(fā)熱伴雙下肢疼痛”入南京某醫(yī)院治療，診斷為“巨球蛋白血癥”（WM），經(jīng)對癥支持治療后好轉(zhuǎn)出院，未隨診。查體：神志清，精神萎靡，心肺（-），腹平軟，無壓痛和雙腎叩擊痛，左肋下約四指觸及腫大脾臟，質(zhì)中，無觸痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 12.4×109/L，RBC 3.09×109/L， 血小板 420×109/L， 血紅蛋白125g/L，AKP 359.7u/L，Bun 18.1mmol/L，Cr 371.4mmol/L，UA 449.9mmol/L，ALT和 AST均正常，血鈣 4.58mmol/L，血磷1.9mmol/L，PTH 10.7，抗酒石酸酸性磷酸酶（TRCAP-5b）增高。心電圖：竇速CRBBB或J波，QT縮短。B超：雙腎彌漫性病變。全身骨顯像（美國GE Milennvim）：肋骨和椎體多處異常放射性濃聚灶，雙肺、胃區(qū)、雙腎和雙側(cè)肘膝關(guān)節(jié)放射性攝取增加（圖1）。甲狀旁腺核素顯像：未見明顯異常（圖2）。胸部CT：雙側(cè)胸腔積液，部分胸椎椎體可見骨質(zhì)破壞。骨盆片：骨盆諸骨骨質(zhì)密度不均，考慮骨髓瘤可能。腰椎CT：L4/5椎間盤突出，L1～S1及雙側(cè)髂骨骨質(zhì)破壞，考慮轉(zhuǎn)移性腫瘤。骨髓穿刺報(bào)告：急性粒細(xì)胞白血病部分分化型（M2a），白血病免疫分 型 ：CD1395.06% ，CD194.23% ，HLA-DR 19.54% ，CD334.55%（圖 3）。

討論 本病例因腰痛就診，查腰椎CT示髂骨骨質(zhì)破壞，為了解全身骨病變情況而行全身骨顯像，提示該患者有雙肺和胃等多處骨外軟組織99mTC-亞甲基二膦酸鹽（MDP購自北京欣科思達(dá)科技有限公司）異常攝取，排除顯像劑質(zhì)量問題（放化純>95%，甲狀腺攝取MDP與轉(zhuǎn)移性鈣化有關(guān)）和血管內(nèi)注射漏出等情況，提示廣泛轉(zhuǎn)移性鈣化（HC）。其主要為多種因素所導(dǎo)致鈣磷代謝障礙，稍后所查血鈣情況證實(shí)高鈣血癥推斷。高鈣血癥所引起的內(nèi)臟廣泛鈣沉積，尸檢證實(shí)60%～75%的病人有肺鈣化，53%～58%有心臟鈣化，53%～60%的人有胃鈣化和53%～92%有腎鈣化[1]。如果鈣磷乘積＞70g/L，則發(fā)生轉(zhuǎn)移性鈣化的幾率明顯增加，同時(shí)也會加劇腎功能惡化[2]。該患者測血鈣峰值達(dá)4.58mmol/L，血磷1.9mmol/L，鈣磷乘積遠(yuǎn)大于70。本例患者骨外軟組織廣泛鈣化并攝取MDP的具體原因可能有：①胃、肺等器官腔內(nèi)分泌或存在酸性物質(zhì)，造成器官壁等周圍組織呈現(xiàn)出堿性環(huán)境，減低了鈣鹽的溶解性[3-4]。②在炎性組織器官血流速度加快的情況下，壞死變性組織釋放出更多的細(xì)胞內(nèi)鈣鹽復(fù)合物并沉積[5]。③WM伴發(fā)的系統(tǒng)性淀粉樣變性增強(qiáng)了骨鹽的吸收活性。Rosello等認(rèn)為在系統(tǒng)性淀粉樣變性病例中，骨外軟組織攝取MDP可以提示淀粉樣變性沉積所相對應(yīng)的軟組織和臟器[6]。④尿酸增高并與鈣離子結(jié)合大量沉積雙腎和骨關(guān)節(jié)。

該病例全身骨顯像還提示全身骨骼多處骨代謝活躍，平片和CT片證實(shí)有骨破壞。結(jié)合相關(guān)檢查和病史，可以排除甲旁亢（PTH顯像正常）、肉瘤樣病變和結(jié)節(jié)病（肺部影象學(xué)檢查可排除）、醫(yī)源性因素、家族性高鈣血癥等，從而高度懷疑惡性腫瘤所致體液性高鈣血癥，血液系統(tǒng)惡性疾病致高鈣血癥以多發(fā)性骨髓瘤、白血病和淋巴瘤為主，而白血病中又以急性白血病多見。患者骨穿病理證實(shí)為急性粒細(xì)胞白血病，其骨損害和HC的發(fā)生率低于急性淋巴細(xì)胞白血病和成人T細(xì)胞白血病。白血病特征為骨髓或其他造血組織中某型白細(xì)胞及其前身細(xì)胞呈異常彌漫性增生，并浸潤其他臟器，其中約有50%～70%的可能侵犯骨骼。目前認(rèn)為腫瘤伴高鈣血癥的機(jī)制，一種是腫瘤直接浸潤或轉(zhuǎn)移引起局部骨破壞，如多發(fā)性骨髓瘤和乳腺癌；另一種為腫瘤或副腫瘤分泌體液因子介導(dǎo)破骨細(xì)胞骨吸收增強(qiáng)，最常見PTH相關(guān)蛋白（PTHrP），其他如維生素D類、前列腺素E2（PGE2）、TNF等，這些因子在腫瘤細(xì)胞中過度表達(dá)可以刺激破骨細(xì)胞骨吸收增強(qiáng)[7]。相關(guān)文獻(xiàn)認(rèn)為與肺癌、頭頸部腫瘤等比較，急性白血病所致HC多以前述第2種機(jī)制為主[8]。患者TRCAP-2b增高，證實(shí)骨吸收增強(qiáng)，破骨細(xì)胞活性明顯增高，且骨廣泛轉(zhuǎn)移引起的溶骨破骨改變對于HC形成并不重要[9]，全身骨顯像亦未見有溶骨性冷區(qū)改變，綜合前述因素該患者HC形成是腫瘤分泌體液因子介導(dǎo)破骨細(xì)胞骨吸收增強(qiáng)起主導(dǎo)作用。

WM是一種罕見的原因未明的起源于B淋巴細(xì)胞的惡性血液病，病程緩慢，常見貧血、出血、高黏滯血癥、雷諾現(xiàn)象等臨床表現(xiàn)。其在長期化療后可以繼發(fā)為急性粒細(xì)胞白血病，本例患者未經(jīng)正規(guī)治療而9年后繼發(fā)AML，這種情況國內(nèi)外目前尚未見有相關(guān)報(bào)道，是否可以考慮WM繼發(fā)AML是一種自然病程，或者是除了長期化療另有其它的誘發(fā)急白變高危因素，這些都有待進(jìn)一步證實(shí)。

復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，類似于雙肺和胃等骨外軟組織異常攝取MDP的病例絕大部分存在高鈣和腎衰。在排除甲旁亢等代謝性骨病后，往往最多見惡性腫瘤，且病情預(yù)后不良，對于此種現(xiàn)象，我們應(yīng)該重視。另外該患者的WM既往病史也給了我們相關(guān)提示，有助于對AML這種骨顯像較少報(bào)道的疾病較迅速的找到診斷方向，從而再次提醒我們病人檢查前后追問相關(guān)病史的重要性。

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