灰階超聲和超聲彈性成像對比及聯合診斷多發性肌炎﹑皮肌炎的探索

傅曉紅 ，劉 淼 ，沈 燕 ，朱竹青 ，王 強

（1.上海浦東公利醫院超聲科，上海 200135；2.復旦大學附屬中山醫院皮膚科，上海 200032）

多發性肌炎（PM）﹑皮肌炎（DM）是一組由于自身免疫功能異常等原因引起的肌細胞本身的炎性病變，其超聲診斷少有報道，文獻有MRI診斷報道[1-2]，本文旨在初步探討灰階超聲對比及聯合實時組織彈性成像（RTE）診斷PM﹑DM的臨床應用價值。

1 資料和方法

1.1 研究對象

病人來源于外院皮膚科就診的經肌肉病理活檢證實的12例PM/DM患者，男 3例，女 9例，年齡19～50歲，平均35歲，其中PM 5例，DM 7例，病程2月～5年。肌酶檢查：肌酸激酶（CK）320～4300U/L（正常值 26～140U/L），其中肌酸激酶同功酶（CK-MM）312～4203U/L（正常值 16～140U/L），門冬氨酸氨基轉移酶（AST）79～230U/L（<75U/L），乳酸脫氧酶（LDH）270～750U/L （正常值 109～245U/L）， 所有患者均行肌電圖（EMG）檢查，結果均提示肌源性損害?；顧z肌肉病理HE染色。

1.2 儀器和方法

儀器采用GE LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀，高頻探頭頻率9～15MHz，取仰臥位及俯臥位，分別對兩組試驗者雙側大腿中下部的內、外、前、后側肌群進行灰階超聲及超聲彈性掃查。

常規灰階超聲行縱橫切面檢查，觀察點：①肌肉飽滿性；②肌束膜和深筋膜結締組織網絡樣回聲的連續性；③肌肉組織回聲強度及特征。

超聲彈性成像行縱橫切面檢查，存儲彈性圖。施力方向盡量與皮膚垂直，使組織均勻受力，探頭作1～2次/s的微小振動。

肌肉組織彈性圖像評分標準，參照國內外文獻[3-5]在乳腺和甲狀腺方面的應用，制定肌肉彈性成像的分級和診斷標準。根據肌肉組織在超聲彈性圖中顯示顏色的不同，將其分為5級：0級，表現為紅、藍、綠三色相間；I級，呈單一綠色；II級，以綠色為主，且分布較均勻；III級，呈雜亂的藍綠相間的馬賽克狀，且分布較均勻；IV級，以藍色為主。

1.3 統計學方法

使用STAT 7.0進行統計學分析，應用卡方行平均分檢驗方法（CMH），以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 常規二維圖像結果

二維圖像特點：PM/DM在肌群飽滿性、肌肉回聲特征、肌束膜和深筋膜結締組織網絡樣高回聲的連續性等方面表現為飽滿性缺失，尤其是病史較長反復發作的患者，短線狀強光斑增多或彌漫性回聲增強，網絡樣回聲斷續或連續性消失（圖1）。對二維聲像圖特征分組進行統計，用計算資料的χ2檢驗分析兩組圖像特征，差異顯著（P=0.00），見表1。

2.2 RTE分級結果

RTE分級結果見表2，PM/DM組與對照組間差異具有統計學意義（P=0.00）。PM/DM組多數顯示為藍色為主（圖2），少數為藍綠相間呈馬賽克狀（圖3），對照組多數為紅、藍、綠三色相間（圖4）。

表1 PM/DM肌肉高頻二維灰階超聲特征構成比分析

表2 超聲彈性圖像分級結果

3 討論

3.1 PM/DM的病因、發病機理、臨床診斷和病理

PM/DM為累及橫紋肌的特發性炎癥性肌?。↖IM），病因和發病機理不明，炎癥反應是肌炎發生中的關鍵因素，以慢性肌肉炎癥和由此產生的臨床肌肉酸痛、肌無力和肌萎縮為主要表現，而導致相應器官功能障礙，預后差，復發率高，嚴重威脅病人的健康。PM/DM是一個從炎癥到纖維化的過程。目前PM/DM的診斷方法主要通過：①四肢近端肌無力、肌肉酸痛和肌肉壓痛等臨床表現；②血清肌酶檢查；③有無皮膚損害；④EMG檢查；⑤肌肉活檢病理檢查。其中肌肉組織活檢對診斷起決定性作用。肌肉病變是兩者最具特征性改變，肌肉病理檢查顯示有局灶性或彌漫性炎癥，并且在PM/DM肌肉組織中均有血管的改變，有淋巴細胞（在PM以CD8+T細胞多見，在DM以CD4+T細胞多見）、巨噬細胞等浸潤于肌纖維和肌細胞中，導致肌細胞壞死、溶解、萎縮和纖維化[6]。

3.2 正常大腿肌肉及肌炎肌肉灰階超聲特點及聲像圖形成原因

骨骼肌的每一肌束均由數十個肌纖維組成，每一肌纖維直徑100μm左右，因此一個肌束直徑1mm左右，其大小正在高頻超聲分辨力范圍內。正常肌肉內部回聲特點在橫切面上表現為肌束膜和深筋膜結締組織所包繞的充滿細小光點的等回聲區，正常大腿肌肉回聲，深筋膜所形成的網絡樣高回聲在橫切面上連續，肌群之間的深筋膜回聲強而寬。肌炎肌萎縮肌肉幾個較典型特征：①顯示肌群飽和度缺失；②肌肉組織內線狀強聲增多或呈彌漫性回聲；③肌束膜和深筋膜結締組織網絡樣回聲斷續或消失。二維超聲在早期病例聲像圖改變不明顯，本組1例病程2月患者二維聲像圖未見明顯異常。

從表1分析可知，正常組和肌炎組回聲特點存在明顯差異，肌炎病變程度重，病程長，肌肉萎縮，導致飽滿性缺失，肌束膜、深筋膜結締組織網絡樣回聲斷續或消失，肌纖維極度萎縮或消失，代之以大量增生結締組織及脂肪組織，這種病理變化使肌萎縮呈現出彌漫性回聲增強的特點。

3.3 正常大腿肌肉及肌炎肌肉超聲彈性成像特點及形成原因

超聲無法獲取組織硬度的信息，超聲彈性成像可將組織硬度顯示出來，彌補了常規超聲的這一不足。彈性成像的原理基于人體組織受壓時，軟的部分比硬的部分更容易變形。不同深度的位移量由組織變形前后超聲反射信號作測定，通過計算出的相應的位移以彩色編碼表示，以綠色表示平均硬度，紅色表示較平均硬度更軟，而藍色表示較平均硬度更硬。組織的硬度與其內部的病理結構密切相關。

Levinso等[7]首次應用超聲彈性成像獲得人類骨骼肌收縮狀態的彈性信息；Gennisson[8]證明瞬態彈性成像適用于各向異性的肌肉組織。本組研究通過病變組與正常組肌肉組織彈性圖像對比并與二維超聲圖像結合，從表2發現，病變組肌肉隨著病程進展，肌纖維壞死萎縮，病變組的RTE分級明顯高于對照組，而且對二維顯示未見明顯改變的早期病例，其RTE分級為III級，明顯高于對照組?？赡苡捎诓∽冊缙诩±w維水腫，炎細胞浸潤表現肌肉組織張力增高引起RTE分級增高。因此彈性成像是否能更早期發現病變還有待于更多病例研究證實。

以往PM﹑DM影像學診斷臨床常用MRI等，但價格昂貴，本文僅作為一種初步探討，有待大樣本和深入研究。

本文首次通過灰階超聲對比彈性成像聯合診斷得出：二者結合對診斷PM﹑DM有診斷價值，能提高診斷信息，擴展應用領域，減少患者就醫費用，對臨床進行肌肉活檢及EMG檢查選取適當的肌肉具有較強的指導意義，能夠提高活檢的陽性率，對于疾病的早期診斷具有十分重要的意義。為PM、DM診斷提供一種新的方法和思路。

[1]鄭賢應，慕容慎行，李銀官，等.磁共振成像在多發性肌炎、皮肌炎診斷中的應用[J]. 中華神經科雜志，2003，36（6）：433-435.

[2]Tomassova-Stodynkova J,Chartat F,Jarosova K,et al.The role of MRI in the assessment of polymyositis and dermatomyositis[J].Rheumatology(Oxford),2007,46:1174-1179.

[3]富麗娜，王怡，王涌.超聲彈性成像與常規超聲聯合應用在乳腺病灶良惡性鑒別上的價值 [J].中國醫學計算機成像雜志，2007，13（2）：124.

[4]Lyshchik A,Higashi T,Asato R,et al.Thyroid gland tumor diagnosis at US elastography[J].Radiology,2005,237:202.

[5]俞清，徐智章，王文平，等.甲狀腺占位性病變的實時超聲彈性成像表現[J]. 中國醫學影像技術，2007，3（11）：1612.

[6]Dalakas MC.Polymyositis and dermatomyositis[J].Lancet,2003,362(9388):971-982.

[7]Levinson SF,Shinagawa M,Sato T.Sonoelastic determination of human skeletal muscle elasticity[J].J Biomech,1995,28:1145-1154.

[8]Gennisson JL,Cornu C,Catheline S,et al.Human muscle hardness assessment during incremental isometric contraction using transient elastograghy[J].J Biomech,2005,38:1543-1550.