雙源CT血管成像在股動脈假性動脈瘤診斷中的價值

張龍江，吳新生，鄭 玲，周長圣，盧光明

（南京軍區南京總醫院醫學影像科，江蘇 南京 210002）

假性動脈瘤有出現破裂、血栓栓塞、壓迫周圍組織結構、皮膚和皮下組織壞死等風險，潛在威脅患者的生命安全，是一種急性血管性疾病，需要及時快速準確的診斷和治療[1-2]。股動脈假性動脈瘤指的是發生在股動脈及其分支的假性動脈瘤，該病并非罕見，尤其是隨著介入操作程序的日益增多，醫源性損傷所致假性動脈瘤的病例也在不斷增多[2-3]。此外，外傷以及毒品注射所致股動脈假性動脈瘤的報道也日漸增多，其診斷以往主要依靠超聲和DSA檢查[1,4]，鮮見利用CT血管成像（CTA）診斷股動脈假性動脈瘤的文獻報道[5]。本文收集7例經臨床和影像學檢查確診的股動脈假性動脈瘤病例，分析其CTA表現及其在股動脈假性動脈瘤診斷中的價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2006年12月～2010年6月7例經影像學和/或手術診斷為股動脈假性動脈瘤的患者納入本研究。7例患者中，男6例，女1例，年齡26～78歲，平均53歲。7例中3例經手術證實，2例經DSA證實，2例為臨床及綜合影像學證實，加壓保守治療后好轉。7例均以腹股溝區或相應部位腫塊為主要癥狀。7例中因腦血管病股動脈穿刺后1例、股動脈注射毒品1例、2例為股靜脈穿刺損傷股動脈所致，2例為刀刺傷后，1例為腹盆部插管引流術后。7例股動脈假性動脈瘤患者均行CTA檢查，5例進行了彩色多普勒超聲檢查，2例行DSA檢查和DSA引導下栓塞治療，3例行手術切除；2例行加壓保守治療后好轉。

1.2 檢查方法

所有病例均采用西門子雙源 CT機（Somatom Definition,Siemens Medical Solutions,Forchheim,Germany）上進行。 掃描范圍為盆腔入口到雙足完全納入。先行平掃，然后行增強掃描。動脈期增強掃描延遲時間的確定采用人工智能觸發掃描系統，當興趣區（設在腹主動脈）密度達到預設值（100HU）時，再延遲6s后掃描自動開始。對比劑注射用雙筒高壓注射器，經肘靜脈以4m l/s流率注射非離子碘對比劑（300mgI/m l）80m l，注射完成后再以4m l/s流率注射等滲鹽水40m l。雙源CT掃描條件：球管旋轉時間為0.33s/圈、管電壓為120kVp、電流為 350mA、螺距 1.2、探測器準直為 32mm×0.6mm，層面采集厚度為64mm×0.6mm，掃描方向為頭足方向。掃描時間約為 7～11s。

1.3 圖像后處理及分析

掃描完成后，所有動脈期數據被重建為層厚0.75mm，間隔0.5mm的圖像，傳至圖像后處理工作站。1名放射科醫師對動脈期原始數據進行多平面重組 （MPR）、最大密度投影（MIP）和容積再現（VR）處理。所有橫斷面和重組圖像均同時上傳醫院PACS系統以供讀片和分析。

1名具有豐富CTA診斷經驗的放射科醫師獨立描述病變部位、形態（圓形或類圓形、不規則分葉狀等）、測量病變大小、強化模式以及與鄰近動脈和靜脈的關系。對于與周圍血管的關系，主要評價內容包括與動脈是以細蒂還是寬徑相連，當不能確定時與另1名具有豐富CTA診斷經驗的放射科醫師協商確定；與周圍靜脈系統的關系主要評價有無與靜脈相溝通，動脈期是否有相應部位靜脈早顯。

2 結果

7例股動脈假性動脈瘤，3例位于股動脈近段 （圖1～4），其中1例位于股動脈分出股深動脈前，并可見相應節段股動脈纖細；2例位于右側股動脈分出股深動脈后，其中1例雙側股動脈可見彌漫性鈣化斑塊，管腔不規則狹窄；2例位于股深動脈（圖5～8），7例均表現為局部大小不一類圓形腫塊，腫塊最大徑約3～12cm，平均4.8cm，增強后6例腫塊內可見形態規則（n=4）或不規則分葉狀明顯強化區域（n=2），1例增強后病變未見明顯強化區域，僅見一細蒂與鄰近股動脈相連；病變內強化部分的強化程度與同層面動脈類似。7例中6例可見腫塊有細蒂與股動脈或股深動脈相連 （圖1～4），1例為寬基底，為DSA證實（圖5～8）。所有7例均未見病變周圍靜脈在動脈期早顯。

3 討論

假性動脈瘤是在動脈壁損傷后在動脈附近形成血腫，隨著時間推移，血腫部分溶解導致血管內和血管外間隙之間形成局限性溝通而形成。病理上假性動脈瘤的壁與真性動脈瘤壁不同，缺乏典型的動脈壁的3層結構，即內膜、肌層及外膜；其外壁由動脈壁的外層、血管周圍組織、血栓塊以及反應性纖維化層組成[6-7]。股動脈假性動脈瘤發生率大約為0.28%。病因以醫源性和外傷性最常見，其中醫源性股動脈假性動脈瘤隨著血管介入和診斷程序的普及有增多的趨勢，發病率約在7.7%～14%。其原因與患者個體因素及操作者有關：病人穿刺部位動脈硬化程度較著、肥胖、接受抗凝祛聚治療等均被認為是高危因素，而操作者技術不熟練、穿刺點不正確、術后局部壓迫不當等也是原因[2，6]。此外，靜脈注射毒品、感染、血管炎以及腫瘤侵蝕都可導致假性動脈瘤形成[1]。女性、介入治療以及使用封閉設備是股動脈假性動脈瘤的3個獨立危險因素[7]。本組大多數患者為男性，與上述結論不符，可能是本組病例數較少的緣故。本組大部分病例（n=4）為股動脈穿刺后形成的股動脈假性動脈瘤，與上述研究結論基本符合[7]。

圖1 ～4 同一病例。圖1 為橫斷面增強圖像，見右側腹股溝區域類圓形腫塊。圖2 為MPR 圖像，見股動脈近段一類圓形明顯強化的腫塊，周圍圍繞以低密度環，并可見細蒂與股動脈相連。圖3 為彩色多普勒超聲圖像，見類圓形混雜回聲腫塊。圖4 為HE 染色切片，見股動脈破裂處血栓形成。Figure 1～4. The same patient. Figure 1: An axial enhanced image showed oval mass in the right inguinal region. Figure 2: Multiplanar reformation image showed a markedly enhanced mass in the proximal segment of the femoral artery associated with adjacent hypodensity and thin pedicle connecting with the femoral artery. Figure 3: Color Doppler ultrasound image showed oval mass with heterogeneous echo. Figure 4: HE staining section showed thrombosis at the rupture site of the femoral artery.

多種影像學技術均可用于股動脈假性動脈瘤的診斷，有各自的優劣勢。彩色多普勒超聲是集診斷與治療為一體的技術，但對于復雜病例，超聲難以提示假性動脈瘤的起源部位以及瘤頸的詳細信息；也不能提供給臨床醫師足夠的三維結構信息，而且其診斷受操作者的操作水平所限[8]。DSA被認為是本病診斷的金標準，在DSA引導下進行動脈瘤介入治療也是一部分具有適應證患者的很好選擇，但因其屬于有創性檢查且操作復雜，價格較昂貴，使其在股動脈假性動脈瘤診斷中的應用受到一定限制[9]。對比增強的MRA也能清晰顯示假性動脈瘤的部位、大小、形態、與載瘤血管的關系及側支循環血管建立情況，突出病變的三維解剖關系[10]；但整個下肢MRA檢查耗時，不能作為假性動脈瘤患者首選的檢查方法。多層螺旋CT目前已經非常普及，下肢CTA已經作為一種常規檢查技術用于下肢血管性病變的診斷與治療隨訪中，較其他檢查方法有明顯的優勢[9]。股動脈假性動脈瘤在CTA上多表現為受累動脈鄰近類圓形大小不一的團塊，多通過細蒂與母動脈相連，增強后顯示有血流溝通區明顯強化，而血栓部分不強化。多層螺旋CT在診斷股動脈假性動脈瘤中的優勢不僅在于確立診斷，顯示病變的位置、形態和大小，更能通過三維重組方式提供更精確的瘤頸的位置及形態學信息，為臨床進一步選擇合適的治療方法提供了依據。Tse等[5]報道了1例CTA證實的股動脈假性動脈瘤，其顯示動脈瘤的瘤頸為臨床壓迫瘤頸部位提供了重要信息，壓迫20min后再次行CTA時顯示假性動脈瘤已經閉塞，該患者次日即可出院。該病例提示CTA在復雜的股動脈假性動脈瘤的診斷和介入治療中有一定的意義。本組7例股動脈假性動脈瘤，CTA準確顯示假性動脈瘤的起源部位，對瘤頸的顯示也比較滿意，其中6例動脈瘤為窄徑動脈瘤，1例為寬徑動脈瘤。這些信息為臨床進一步治療提供了重要依據。

總之，本研究結果提示CTA能確立股動脈假性動脈瘤的診斷，提供其位置、起源、大小以及瘤頸等信息，對于臨床處理決策有一定幫助。

[1]Sueyoshi E,Sakamoto I,Nakashima K,et al.Visceral and peripheral arterial pseudoaneurysms[J].AJR,2005,185(3):741-749.

[2]唐小斌，陳忠，李慶，等.醫源性股動脈假性動脈瘤的治療方法[J].中華胸心血管外科雜志，2009，25（3）：151-153.

[3]Demirbas O,Batyraliev T,Eksi Z,et al.Femoral pseudoaneurysm due to diagnostic or interventional angiographic procedures[J].Perspect Vasc Surg Endovasc Ther,2007,19(1):58-64.

[4]李建初，蔡勝，姜玉新，等.假性動脈瘤的彩色多普勒超聲征象及其臨床意義[J]. 中華超聲影像學雜志，2001，10（8）：473-475.

[5]Tse HF,Lam YM,Yiu M.Three dimensional reconstruction of femoral pseudoaneurysm using contrast enhanced axial CT angiography[J].Heart,2000,84:581.

[6]Kapoor BS,Haddad HL,Saddekni S,et al.Diagnosis and management of pseudoaneurysms:an update[J].Curr Probl Diagn Radiol,2009,38(4):170-188.

[7]Knight CG, Healy DA, Thomas RL. Femoral artery pseudoaneurysms:risk factors,prevalence,and treatment options[J].Ann Vasc Surg,2003,17(5):503-508.

[8]王付啟，李亞敏.多層螺旋CT血管造影在假性動脈瘤的診斷、治療及隨訪中的應用 [J].中國醫學影像學雜志，2009，17（3）：234-236.

[9]張龍江，包顏明，宋廣義，等.下肢動脈的CT血管造影[J].影像診斷與介入放射學，2002，11（3）：188-190.

[10]傅家慶，孫貞超，陳東，等.三維對比增強MRA診斷股動脈假性動脈瘤的價值[J]. 實用放射學雜志，2008，2（8）：1086-1088.