老年男性尿路感染的臨床分析

方 靖 汪 宏 姚永興

感染是老年人最常見的疾病之一，而且是重要的致死原因，尿路感染(簡稱尿感)是其中常見病，在老年感染性疾病中，尿感的發生率為1.6% ～43.3%，僅次于呼吸道感染。雖尿路感染多見于女性，但是隨著年齡增長，老年男性因存在多種易感因素尿路感染發生率增加，且易反復發作。本文對我院2006年1月至2010年12月住院的184例老年尿路感染患者進行臨床分析，旨在強化對老年男性尿路感染的認識和防治。

1.材料與方法

1.1 材料 本組老年男性尿路感染者184例。年齡(60～94)歲，平均年齡74±2.3歲，其中60～69歲53例，70～79歲62例，80歲以上69例。單純尿路感染23例(12.5%)，復雜尿路感染161例(87.5%)。復雜性尿路感染是指尿路系統存在解剖或功能異常(如梗阻、結石、畸形、膀胱輸尿管反流等)或有腎外伴發病(如糖尿病、濫用止痛藥、鐮形細胞病等)時，反復或持續發作的尿路感染而致腎功能嚴重損害者。

1.2 診斷標準 ①清潔中段尿培養桿菌定量≥105/ml，或球菌≥104/ml，或念珠菌陽性，導尿管尿的培養結果，參照清潔中段尿培養;②離心中段尿沉渣白細胞數＞10個/HP;③有尿路感染癥狀者。［1］

1.3 治療方法 在治療原發病的基礎上，根據藥敏結果選擇1種抗生素或2種抗生素聯合治療，復發頻繁者可采用長期抑菌療法。應用的抗生素主要有青霉素類、頭孢類、喹諾酮類、氨基糖甙類、亞胺培南類、SMZ+TMP類、去甲萬古霉素(針對G+球菌)及抗真菌藥。

1.4 療效判定 ①臨床治愈:臨床癥狀及體征完全消失，尿檢陰性。②復發:臨床治愈后6周內癥狀再發，且中段尿培養細菌與前次為同一菌種。

2.結果

2.1 臨床表現 老年人尿路感染癥狀多種多樣，不典型。首發癥狀尿頻、尿急、尿痛者52例;大部分老年UTI患者表現為腎外的非特異癥狀，如發熱19例;下腹不適、頭痛、厭食、乏力56例;腰痛19例;肉眼血尿、排尿困難、尿潴留15例;意識恍惚、膿毒血癥2例;無癥狀者21例。

2.2 易感因素 前列腺增生者84例;留置導尿者96例;腫瘤18例;糖尿病者13例;腎功能不全者15例;腦血管病及后遺癥者19例(均留置導尿);腎結石10例;腎造瘺和膀胱造瘺2例;多囊腎2例;結締組織疾病2例。

2.3 因老年患者疾病多樣化，除易感因素外，同時合并高血壓者10例;冠心病和/或心衰者7例;COPD或慢支者19例;慢性胃炎者12例;貧血(非腎性因素)者6例;過敏性疾病2例。

2.4 致病菌分布 78例患者尿培養分離出致病菌94株，致病菌分布見表1。

表1 94株尿路感染致病菌分布及構成比

2.5 轉歸 155例患者尿路感染控制，隨訪6周未見尿路感染的復發;29例復發(其中3例患者因留置導尿等因素反復發作并多次住院)。所有患者隨訪2年，其中死亡12例(6.52%)。

3.討論

尿路感染雖多見于女性，但老年男性因存在多種易感因素導致尿路感染發生率增加。老年男性的尿路感染有以下特點:(1)尿路感染的易感因素增多［2］，部分患者常存在兩種以上易感因素。其中最常見的因素是尿路梗阻(前列腺增生、腎結石)，其次是機體免疫力低下(很多患者原發疾病為糖尿病、腎功能不全、肝硬化、貧血、腫瘤)。隨著人們生活水平的提高，人類壽命逐漸延長，老年糖尿病患者越來越多，其合并尿路感染亦呈逐年增加趨勢，主要原因:①尿糖含量增高，為某些G-菌提供主要營養物質;②白細胞功能缺陷，機體抵抗力下降;③糖尿病腎病患者血白蛋白降低，尿量減少，尿路機械防御功能下降;④合并植物神經病變易發生尿潴留［3］。(2)老年男性尿路感染患者伴隨疾病多，除易感因素外，大多數患者合并有高血壓、冠心病、COPD、慢性胃炎等，這些疾病對人體防御功能均有影響，給治療帶來難度。(3)不少老年人的尿頻、尿痛、膿尿等尿路感染癥狀不明顯，有的甚至沒有癥狀，只有經實驗室檢查才能發現。由于無癥狀的細菌尿易漏診，部分患者直至出現膿毒血癥或腎功能不全時才被發現，因而值得重視。(4)尿路感染的菌種復雜。老年人由于腎臟發生退行性病變，腎組織有硬化及疤痕形成，血液供應差，對細菌抵抗力減弱，因而易發生兩種以上的病原菌感染等［4］。老年尿路感染的病原微生物種類多樣，本組資料顯示，男性尿路感染病原菌仍以 G-桿菌為主，占76.6%，其次為真菌14.89%。本組資料中，真菌的感染率較高，分析原因包括:①本組資料為老年患者，存在多種慢性嚴重疾病致使體質極度虛弱，合并癥多;②廣譜抗生素廣泛應用，導致體內菌群失調，內源性真菌繁殖而致病;③激素與免疫抑制劑應用增多;④留置導尿管、各種造瘺等使尿路局部抵抗力的下降;⑤部分患者存在免疫缺陷;⑥糖尿病患者當血糖＞8.3mmoI/L時，白色念珠菌的生長率會明顯提高［5］。

本組資料顯示尿路留置導管或操作史患者96例，占總數52.17%。老年男性因前列腺增生癥、腦血管意外等原因導致尿潴留行腎造瘺、膀胱造瘺、留置導尿的患者明顯多于女性。文獻報道留置導尿致尿路感染發生率約2% ～5%，其中約25%～80%患者的尿路感染發生在留置尿管3～21日內，隨留置尿管時間延長，尿感發生率增高，本組資料大多為長期留置導尿患者，尿路感染發生率明顯增高，且易反復發作。留置導尿是臨床侵襲性操作，插入尿管時難免將細菌帶入，尿管長期置于尿道內，破壞了尿道生理環境及膀胱機械防御功能，從而削弱尿道黏膜對細菌的抵抗能力，影響膀胱對細菌的沖刷作用，導致尿路感染，細菌在尿管上吸附，可分泌多糖基質、纖維蛋白、脂多糖等多糖復合物，相互粘連形成生物莢膜，使抗生素無法殺滅細菌，細菌耐藥性增加。因此，臨床上盡量減少尿路操作機會或盡早拔除留置導管是防止尿感發生的有效方法，對確需形留置尿感患者，應注意:①嚴格執行無菌操作;②根據尿道及造瘺口選擇粗細合適的尿管，選用帶注水囊的硅膠導尿管;③插入動作要輕柔，減少尿道損傷，避免增加感染;④嚴禁不必要的打開密閉系統，每周更換尿袋一次［6，7］。

本組資料中復發者29例(15.76%)，復發率明顯增高，與老年人排尿不暢，感染菌種多，又常伴多種慢性疾病，接觸抗菌藥物多，細菌易出現抗藥性有關。對于老年男性尿路感染患者的診治，筆者有以下心得:①應注意休息，防止受寒;鼓勵多飲水，多排尿，減輕膀胱刺激癥狀;慎用可加重排尿困難藥物，如有阿托品、顛茄片及麻黃素片、異丙基腎上腺素等，近年來又發現鈣阻滯劑和異博定可減弱逼尿肌的收縮力，加重排尿困難，故宜慎用。②老年人由于感覺遲鈍，臨床表現常不典型，故遇到不明原因的發熱，可考慮尿路感染可能，并應及時做尿培養確診。③因復雜性尿路感染病情遷延，療程長，因此治療要有耐心，盡可能去除有關的不利誘發因素。對于前列腺增生患者需固縮前列腺、改善排尿狀態，臨床上采用5α-還原酶抑制藥及α1-腎上腺能受體阻滯藥治療，必要時手術治療(本組資料中前列腺切除1例、膀胱鏡下尿道擴張術1例，療效滿意)。對于糖尿病患者控制血糖，改善機體防御功能是防止尿路感染的關鍵。④要合理有效選用抗生素［8］，一般在尿培養及藥敏結果前，選用抗菌譜廣的青霉素或頭孢菌素類，也可應用喹諾酮類。治療中發現，喹諾酮類藥物因腎臟和前列腺中藥物濃度高，無腎毒性等優點被廣泛用于老年人復雜性尿路感染，但應注意長期應用其耐藥性問題，不易作為經驗用藥。老年人在尿培養失敗時，可選用頭孢類第三代、亞胺培南、阿米卡星等部分氨基甙類治療，但因老年人腎功低下，應注意氨基甙類藥物的腎毒性，可適當減量或短期用藥(1周之內)，并且用藥時應多飲水。嚴重的感染應聯合用藥，以產生協同作用達到提高療效的目的。治療過程中需注意避免濫用抗生素，從而引起菌群失調，繼發真菌感染。

1 陳灝珠，主編.實用內科學［M］.第12版.北京:人民衛生出版社，2005.2217.

2 劉娟，白春艷，孫宏俠.老年人尿路感染的細菌培養結果分析及病原菌的耐藥性檢測［J］.中國老年學雜志，2008，28(24):2491-2492.

3 孫雪峰，葉任高.尿路感染的發病機制［J］.中國實用內科雜志，2001，21(4):201.

4 陳楠，陳曉農.復雜性尿路感染的診斷與治療［J］.中華全科醫師雜志，2005，4(9):522.

5 鐘一紅，龔劭敏，湯穎，等.老年病房尿路感染的病原學檢測和抗茵譜分析［J］.中國臨床醫學，2009，16(4):584-587.

6 王悅.復雜性尿路感染臨床分析［J］.中國現代醫生，2008，4(12):19-20.

7 馮利平，鐘玲，劉玲.189例男性尿路感染臨床分析［J］.中國男科學雜志，2006，20(6):46-47.

8 徐靜媛.老年人復雜性尿路感染抗茵譜及耐藥性分析［J］.中國藥物現代應用，2009，3(11):60