嗎氯貝胺與阿米替林治療卒中后抑郁的對照研究

崔海明

卒中后抑郁(PSD)是腦卒中常見并發癥，不僅嚴重影響患者的生存質量，也在很大程度上影響患者的神經功能恢復。新一代單胺氧化酶抑制劑嗎氯貝胺選擇性抑制A型單胺氧化酶(MAO-A)，患者用藥過程中不必嚴格控制飲食，提高了治療依從性，在國外受到好評［1，2］。近兩年來，我科應用嗎氯貝胺治療卒中后抑郁，并與阿米替林對照進行臨床觀察，總結報告如下。

1.材料與方法

1.1 材料 選擇2009年6月至2011年6月我院神經內科門診及住院治療并確診為卒中后抑郁的患者80例。

入組標準：①符合中華醫學會1995年全國第四屆腦血管病學術會議通過的診斷標準，并經頭CT或MRI檢查證實;②符合中國精神病分類方案和診斷標準第2版修訂版(CCMD-2-R)抑郁癥診斷標準;③首次發病，無癲癇病史及青光眼病史，無陽性精神疾病史;意識清楚無智能損害;④漢密爾頓抑郁量表(HAMD)24項評分≥20;⑤排除下列患者：有嚴重軀體疾病者，孕婦或哺乳期婦女;藥物依賴者;2周內用SSRI類藥物治療者;不愿或不能完成臨床研究者。

入選患者隨機分成觀察組(嗎氯貝胺組)和對照組(阿米替林組)兩組，每組各40例。觀察組男性17例，女性23例，年齡(63～88)歲，平均年齡75.9±5.2歲;對照組男性21例，女性19例，年齡(64～85)歲，平均年齡75.6±5.2歲。兩組年齡、性別、HAMD及NIHSS初始評分差異均無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法 兩組均給予常規治療(包括腦血管藥物、神經營養藥物及康復治療)，常規治療藥物基礎上加用嗎氯貝胺或阿米替林。全部采用口服給藥，嗎氯貝胺片(100mg/片，魯南制藥)每日早中晚各1片，阿米替林(25mg∕片，常州四藥)開始用量為第一天晚上1片，第二天早晚各1片，以后兩周內逐漸加到(4～6)片，分早晚兩次服用。

1.3 觀察指標 采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD 24項版本)對患者抑郁程度評分。由參加過漢密爾頓抑郁量表培訓的兩名主治醫師對腦卒中患者分別于治療前及治療后1，2，4，6周進行評定采用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)對患者神經功能缺失評分。

1.4 統計學方法 研究完成后全部資料輸入計算機。用SPSS 19軟件進行數據處理與分析，量表評分及減分率用t檢驗，計數資料用χ2檢驗。

2.結果

2.1 兩組治療前后HAMD評分 兩組治療前與治療后6周的HAMD評分見表1。比較治療前及治療后1，2，4，6周兩組間HAMD評分差別無顯著差異(P＞0.05)。治療后各組與治療前比均有顯著差異(P＜0.01)。

表1 兩組治療前后HAMD評分(±s)

表1 兩組治療前后HAMD評分(±s)

組別 治療前 治療后1周 治療后2周 治療后4周 治療后6周觀察組 27.70±5.11 25.38±5.53 19.85±5.60 15.73±6.39 13.70±6.37對照組 27.62±4.99 25.90±6.16 23.30±6.67 18.63±5.1913.63±6.12

臨床療效評價：臨床醫生按照四級療效標準評定臨床療效(按HAMD減分率≥75%為痊愈;≥50%為顯著進步;≥25%為進步;＜25%為無效評定)。觀察組和對照組的總有效率(痊愈+顯著進步+進步)在第2周時分別為50%，25%;第4周時分別為80%，65%，第6周時分別為85%，82.5%。觀察組1～2周起效，較對照組起效快，經檢驗有顯著差異(P＜0.01)。第6周兩組總有效率無顯著差異(P＞0.05)。

2.2 兩組治療前后NIHSS評分 兩組治療前與治療后6周的NIHSS評分見表2。兩組治療后6周與治療前NIHSS評分比較，有顯著差異(P＜0.01)。無論治療前還是治療后6周，觀察組和對照組的NIHSS評分比較，差異均無顯著差異(P＞0.05)，表明觀察組與對照組對NIHSS評分的影響相當。

表2 兩組治療前后NIHSS評分(±s)

表2 兩組治療前后NIHSS評分(±s)

組別 治療前 治療后6周 t P觀察組 21.20±5.32 11.85±6.32 11.180 ＜0.01對照組21.33±5.7 13.68±6.31 11.933 ＜0.01

2.3 不良反應 兩組具體不良反應比較見表3。由表3可以看出觀察組不良反應較對照組輕，差異有統計學意義。

表3 不良反應對比

3.討論

卒中后抑郁是卒中后嚴重的并發癥之一，影響患者神經功能康復，增加病死率和卒中復發風險，降低患者回歸社會比例［3］。國外對醫院腦卒中患者的研究發現抑郁患病率為31% ～52%［4］，國內卒中后伴抑郁癥發病率的報道為25%～ 80%［5，6］。

PSD發病機制尚存爭議，目前主要認為兩種機制參與了PSD發?。?，7］：一種是生物學機制，認為卒中直接損傷了與情緒有關的神經環路導致抑郁;另一種是社會心理學機制，認為卒中后的心理應激障礙是PSD的主要原因。現在已經公認單胺能遞質環路，特別是5-羥色胺能環路和去甲腎上腺素能環路在抑郁的發病中發揮重要作用，而卒中可能直接損傷這些環路或者改變單胺類受體的功能麗影響患者的情緒。單胺氧化酶抑制劑(MAOI)提高腦內去甲腎上腺素和5-羥色胺水平，從而發揮抗抑郁作用。傳統MAOI對單胺氧化酶呈非選擇性和不可逆抑制，由于可引起肝臟毒性和因酪胺增壓效應導致高血壓危象，其臨床應用受到明顯限制。新型MAOI嗎氯貝胺因具有可逆性、選擇性抑制單胺氧化酶的特點，克服了傳統MAOI的肝臟毒性和高血壓危象的缺陷。

本組中治療后各組與治療前比HAMD評分均有顯著差異，表明嗎氯貝胺及阿米替林對卒中后抑郁均有效。觀察組治療后各周HAMD評分和對照組兩組間差別無顯著差異。觀察組和對照組的總有效率第6周觀察組和對照組總有效率無顯著差異，表明嗎氯貝胺和阿米替林對卒中后抑郁療效相當。觀察組1～2周起效，與盛尤榮等［8］報道基本一致，較對照組起效快。兩組治療后6周與治療前NIHSS評分比較，有顯著差異。無論治療前還是治療后6周，觀察組和對照組的NIHSS評分比較，差異均無顯著差異，表明觀察組與對照組對神經功能恢復的影響相當。

觀察組主要的不良反應為失眠、惡心。Payel［2］等研究發現嗎氯貝胺鎮靜作用不明顯。盛尤榮等［8］認為對于失眠患者只需加用小劑量鎮靜催眠藥物即可入睡，不會影響患者認知功能。觀察組口干、便秘、視力模糊等不良反應比較對照組輕，可能是因為嗎氯貝胺選擇性的作用于MAO-A，而對MAO-B抑制作用短暫而輕微;對其他部位如胃腸道黏膜和肝臟中MAO-A的抑制作用也輕微而短暫，故酪胺增壓效應明顯減小，因而患者在用藥期間無需嚴格控制飲食。嗎氯貝胺同時因為缺乏膽堿能受體阻滯作用，幾乎沒有抗膽堿能副作用。

綜上，嗎氯貝胺治療卒中后抑郁，與阿米替林比較療效肯定且不良反應少，值得推廣。

1 Versiani M，Amerin R，Stabl M，et al.Moclobemine and imipramine in chronic depression(dystymia)：an international collaborative study group［J］.Int Clin Psychopharmacal，1997，12(4)：183-193.

2 Paykel ES，Freeling P，Holyman JA，et al.Clinical efficacy of reversible and selective inhibitors of monoamine oxidase a in major depression［J］.Acta Psychiatr Scand，1995，91(Suppl 386)：22-27.

3 Gaete JM，Bogousslavsky J.Post-stroke depression［J］.Expert Rev Neurother，2008，8：75-92.

4 Kauhanen ML，Korpelainen JT，Hiltunen P，et al.Poststroke depression correlates with cognitive imoairment and neurological deficits［J］.stoke，1999，30(22)：1875-1880.

5 周盛年，于會艷，劉黎青，等.腦卒中后抑郁［J］.臨床神經病學雜志，2004，17(3)：154-156.

6 王春雪，王擁軍，鄭婷.卒中后抑郁需要更多關注［J］.中國實用內科雜志，2008，28(12)：1109-1110.

7 Whyte EM，Mulsant BH.Post stroke depression：epidemiology，pathophysiology，and biological treatment［J］.Biol Psychiatry，2002，52：253-264.

8 盛尤榮，袁訓初，笪志民，等.國產嗎氯貝胺治療抑郁癥雙盲對照研究［J］.上海精神醫學，1998，新10(4)：226.