補腎調沖方改善促排卵周期中子宮內膜容受性的臨床觀察*

王利紅，趙麗穎，夏 天

300193 天津中醫藥大學（趙麗穎）

300193 天津中醫藥大學第一附屬醫院（夏 天）

受精卵著床成功的關鍵之一是子宮內膜容受性（endometrial receptivity）狀態與受精卵發育同步[1]。子宮內膜容受性是保證孕卵著床胎兒和胎盤發育的重要環節。超聲觀察子宮內膜厚度及形態變化，監測子宮內膜穿支血流及血流參數對評估子宮內膜容受性有重要意義。多項研究證實促排卵藥物應用會抑制子宮內膜的生長，改變子宮內膜容受性，影響妊娠的成功率。如何改善子宮內膜容受性對臨床醫師始終是一項挑戰，選擇合適的藥物及合適的治療方案更是關鍵。中醫藥在改善子宮內膜容受性方面具有較大優勢，且未發現胚胎毒性。本文通過補腎調沖方對子宮內膜容受性指標的觀察，以期提高促排卵后的妊娠率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年9月—2011年3月在本院婦科門診就診的子宮內膜生長不良的不孕癥患者36例，均經系統檢查證實丈夫精液質量正常，月經周期正常，月經量少，輸卵管造影提示雙側輸卵管通暢、子宮形態正常，宮腔無粘連，促排卵治療和B超排卵監測，證實有排卵發生，排卵日子宮內膜厚度＜8 mm，指導同房兩個周期仍未受孕。患者年齡（25.4±4.2）歲，不孕年限（3.3±2.6）年。將 36 例患者按隨機數字表法隨機分為中藥組及西藥對照組，兩組患者在年齡、不孕年限、流產次數、身高、體質量、職業及用藥方面，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 不孕癥診斷標準參考樂杰主編《婦產科學》第7版：凡婚后未避孕、有正常性生活同居2年而未曾受孕者，稱不孕癥。婚后未避孕而從未妊娠者稱原發性不孕；曾有過妊娠而后未避孕連續2 a不孕者稱繼發不孕。

1.3 排除標準 1）已明確生殖器官有明顯或嚴重的器質性病變。2）先天性卵巢發育異常。3）合并有心血管、肝、腎和造血系統等嚴重原發性疾病；精神病患。4）近3個月接受激素類藥物治療。5）未按規定服藥者。

1.4 治療方法 中藥組：月經第5天口服補腎調沖方加減（菟絲子15g，熟地黃15g，巴戟天10g，肉蓯蓉10g，鹿角霜 15g，當歸 10g，川芎 6g，紫石英15g，五味子6g）。加減：腎陰虛明顯，加生地黃、女貞子、旱蓮草；腎陽虛，加仙靈脾、補骨脂；肝郁血瘀，加桃仁、紅花、澤蘭；血虛氣弱，加炙黃芪、何首烏、白術；陽虛痰阻，加蒼術、吳茱萸、半夏。對照組：月經第5天起每天口服戊酸雌二醇（E2V）2 mg。以上兩組均在排卵日（B超聲像顯示優勢卵泡消失日）停服上述藥物。在服藥周期中所有病例均采用原來的促排卵治療用藥方案克羅米芬/絨毛促性腺激素（CC/HCG）。兩組患者均于月經第9天開始陰道B超連續監測卵泡發育，當B超顯示雙側卵巢內至少有1個成熟卵泡平均直徑≥18～20mm時且尿促黃體生成素（LH）陽性時為HCG日，給予肌注HCG 5 000～10 000 U，24～36 h內B超證實優勢卵泡破裂并指導同房。

1.5 檢查方法及觀察指標

1.5.1 觀察子宮內膜厚度、形態 內膜厚度取矢狀斷面距宮底下2 cm處測量子宮前、后肌層與內膜交界面距離。內膜回聲類型按Gonen分類法[2]，A型：典型三線型或多層子宮內膜,外層和中央為強回聲線,外層與子宮腔中線之間為低回聲區或暗區；B型：均一的中等強度回聲，子宮腔強回聲，中線斷續不清；C型：均質強回聲，無子宮中線回聲。

1.5.2 子宮內膜穿支血流 子宮肌壁穿支到子宮內膜的血流信號，按子宮內膜穿支血流顯示情況分為3級，I級：內膜穿支血流≤2支；Ⅱ級：內膜穿支血流為3～5支；Ⅲ級：內膜穿支血流≥6支。

1.5.3 子宮內膜血流參數 在子宮內膜距宮底1～1.5 cm范圍內，彩色血流最明顯處，用脈沖多普勒顯示其頻譜，得到血流參數：搏動指數（PI），阻力指數（RI），縮期峰值流速/舒張期平均流速比值（S/D），測量2～3點的血流數值，取其平均值，所有血流均至少實現3～5個心動周期。

1.5.4 妊娠判定 排卵后14 d無月經來潮，測定尿HCG陽性確定為妊娠，35 d超聲檢查有胎心搏動。

1.6 統計學處理 應用SPSS 11.0進行統計處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用 t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 排卵日子宮內膜厚度及子宮內膜類型比較 對照組子宮內膜厚度平均為（8.3±1.3）mm，其中<7 mm的比例為27.77%；治療組子宮內膜厚度平均（9.4±2.2）mm，<7 mm者比例為11.11%，治療組的子宮內膜厚度較對照組明顯改善，差異顯著（P<0.05）。治療組A型+B型內膜比例為94.44%，對照組為83.33%，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組排卵日子宮內膜厚度及內膜類型情況

2.2 子宮內膜穿支血流及子宮內膜血流參數比較 治療組Ⅱ、Ⅲ級血流明顯多于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），子宮內膜血流參數 PI、RI比較，治療組明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組子宮內膜穿支血流及子宮內膜血流參數比較

2.3 臨床妊娠率比較 治療組臨床妊娠率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組臨床妊娠數及臨床妊娠率比較

3 討論

Dechaud等[3]研究認為子宮內膜的厚度、形態及血流狀態可作為預測子宮內膜容受性指標，內膜厚度≤7 mm容受性下降。克羅米芬（CC）是不孕癥治療中促排卵的首選用藥，但臨床研究顯示[4-5]，CC的抗雌激素作用會減少子宮的血流供應，影響內膜的發育成熟，使子宮內膜容受性受損，對接受胚胎的能力下降，導致高排卵率低妊娠率的現象。研究表明CC促排卵后，主要抑制患者的子宮內膜厚度，使子宮內膜≥7 mm者的比例減少，子宮內膜A型與B型的比例下降，提示CC導致的低妊娠率與子宮內膜容受性受損有關[6］。戊酸雌二醇，單純增加外源性雌激素來促進子宮內膜生長，增加子宮內膜厚度，并沒有提高妊娠率[7]。中醫藥治療不孕癥具有傳統的優勢[8］，補腎活血療法對改善不孕癥患者促排卵周期子宮內膜容受性療效肯定。補腎調沖方由以補腎為主的菟絲子、巴戟天、黃精、熟地黃、肉蓯蓉和以調理沖任為主的當歸、川芎、紫石英、五味子兩大部分組成。補腎藥與調理沖任藥相須為用,可起到滋補肝腎、調理沖任的作用，而且在用藥上具有補而不滯，滋而不膩，活血而不動血的特點，對患者既能補虛，又能祛實開結，使機體達到陰陽平衡，氣血充沛，臟腑功能協調，可以改善子宮內膜局部微環境，在受精卵著床和妊娠等方面具有促進作用。

本研究以補腎調沖方聯合CC治療后，其臨床妊娠率較對照組明顯提高，尤其在改善子宮內膜厚度、子宮內膜類型及血流狀態方面均優于CC聯合戊酸雌二醇組。提示補腎調沖方能改善CC的低妊娠率問題，提高臨床療效。

[1]Nikas G，Psychoyos A.Uterine pinopodes in peri-implantation human endometrium clinical relevance[J].AnnNY Acad Sci，1997，81(6)：129-142.

[2]Gonen Y,Casper RF.Prediction of implantation by the sonographic appearance of the endometrium during controlled ovarian stimulation for in vitro fertilization[J].J In Vitro Ferti Embryo Trans，1990,7(3):146-152.

[3]Dechaud H,Bessueille E,Bousquet PJ，et al.Optimal timing of ultrasonographic and Doppler evaluation of uterine receptivity to implantation[J].Reprod Biomed Online，2008，16：368-375.

[4]Sereepapong W，Suwajanakom S，Triratanachat S，et al.Effect of clomiphene citrate on the endometrium of regularly cycling woman[J].Fertil Steril，2000，73(2)：287-291.

[5]郭玉琪，張 展，劉 義，等.克羅米芬對子宮內膜發育的影響[J].生殖醫學雜志，2006，15（2）：129－131.

[6]張 敏，齊 聰，張勤華.溫腎活血湯聯合克羅米芬改善促排卵子宮內膜容受性療效研究[J].生殖與避孕，2010，30（9）：601－604.

[7]唐玉珠，薛惠英.補佳樂結合胎寶膠囊對子宮內膜容受性超聲指標的影響[J].中國誤診學雜志，2010，10（3）：556-557.

[8]王 梅，陳湘梅，梁志敏.補腎活血中藥改善促排卵周期子宮內膜容受性研究[J].中國誤診學雜志，2011，11（12）：4301－4303.