中心靜脈導管用于治療惡性胸腔積液的護理

王根妹，李 瓏，鐘麗萍，朱麗萍

(海南省農墾總局醫院護理部，海南 海口 570311)

惡性胸腔積液是晚期惡性腫瘤常見的并發癥之一，積液增長速度快，可引起壓迫癥狀，從而導致心肺功能衰竭，威脅患者生命[1]。因此，積極治療惡性胸腔積液是晚期惡性腫瘤治療工作中非常重要的措施。常規治療和護理措施主要是胸腔穿刺抽取積液，傳統胸腔閉式引流術和中心靜脈導管胸腔閉式引流術。其中以中心靜脈導管胸腔閉式引流術最為有效，但置管準確成功和導管留置期間護理是療效的關鍵。為加強中心靜脈導管胸腔閉式引流聯合胸腔灌注藥物治療胸腔積液成功應用，我們在確保惡性胸腔積液患者中心靜脈導管胸腔閉式引流術療效，預防醫源性感染等嚴重并發癥，采取精確操作和特殊護理措施，并對實際效果進行了臨床觀察。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本次觀察對象全部是本院住院患者，共計78例，均為伴有胸腔積液的惡性腫瘤患者，見表1。

表1 患者臨床資料統計結果(例)

1.2 置管方法

1.2.1 操作前準備 用一次性無菌中心靜脈導管(CVC)，將進行穿刺的房間保持清潔，濕式清掃，室內空氣紫外線照射消毒30 min，清退無關人員。要求參與操作的醫務人員不能有感染病灶、皮膚病或患呼吸道疾病，事先監測醫務人員攜帶多重耐藥菌的情況，應避免醫務人員攜帶感染源。操作前讓患者了解置管的目的、方法、注意事項，消除緊張情緒，增強治療信心，主動配合治療。為患者沐浴、更衣、保持皮膚清潔。

1.2.2 操作步驟 (1)材料準備：一次性單腔中心靜脈導管穿刺包一個(含中心靜脈導管、孔巾、擴張器、穿刺針、紗布、5 ml注射器、引流袋、無菌紗布、透明貼、急救物品(心電監護儀、氧氣、腎上腺素等)。(2)確定穿刺點：患者反坐靠背椅上或取半坐臥位，在B超下定位；穿刺部位常規皮膚消毒，消毒后皮膚穿刺點應當避免再次接觸。皮膚消毒待干后，鋪上無菌孔巾，操作者洗手后穿無菌衣、戴口罩與帽子，戴無菌手套，盡量避免接觸穿刺點皮膚。置管過程中手套污染或破損應當立即更換。(3)穿刺：選擇合適的置管穿刺點，在局麻后穿刺，垂直緩慢進針，見有液體流出后插入導絲。(4)放置導管：拔出穿刺針，用擴張器擴張皮膚，順導絲引導將中心靜脈導管置入胸腔(至10～15 cm)，退出導絲，導管外端連接三通管，用絲線將導管縫在皮膚上固定，注射器抽液，證實管腔通暢，接無菌引流袋，貼3M透明貼，對于高熱、出汗、穿刺點出血、滲出的患者應當使用無菌紗布覆蓋。

1.2.3 護理措施 (1)穿刺前向患者及家屬進行有關事項的宣教工作，解除患者顧慮，積極配合治療。穿刺后告知置管患者在沐浴或擦身時，應當注意保護導管，不要把導管淋濕或浸入水中。(2)穿刺時密切觀察患者情況，一旦出現異常反應，配合醫師，停止操作，并做好搶救工作。(3)引流過程的護理，每天記錄引流液的顏色、性質、量；引流速度以不超過50 ml/h為宜，首次引流量為800 ml/d，以后可增至1 000 ml/d，或根據醫囑調整每日引流量；當引流不暢時，用無菌生理鹽水20 ml加壓沖洗導管，無效時則用20μ/ml肝素10 ml反復沖吸，仍不通暢時則用導絲疏通。(4)定期更換置管穿刺點覆蓋的敷料，更換間隔時間為：無菌紗布為1次/2 d，無菌透明敷料為1～2次/周，如果紗布或敷料出現潮濕、松動、可見污染時應當立即更換。醫務人員接觸置管穿刺點或更換敷料時，應當嚴格執行手衛生規范。(5)留置管的護理：用3M貼膜固定引流管，避免脫落，引流管呈“S”形固定于腋中線水平，確保引流管不易脫開，引流袋要低于穿刺點20 cm以上，防止引流液逆流，如果局部有紅腫、流膿，應即時拔管另行穿刺。經B超證實無胸腔積液后拔管。(6)胸腔內注藥的護理：保持導管連接端口的清潔，注射藥物前，用安爾碘進行消毒，待干后方可注射藥物。如有血跡等污染時，應當立即更換。胸腔積液引流干凈后，經導管注入藥物，應當用生理鹽水或肝素鹽水進行常規沖管，預防導管內血栓形成。然后用肝素帽封管，囑患者每15 min改變體位一次，共4～6次，24～48 h后再度開放引流。(7)緊急狀態下的置管，若不能保證有效的無菌原則，應當在48 h內盡快拔除導管，更換穿刺部位后重新進行置管，并作相應處理。(8)醫務人員應當每天對保留導管的必要性進行評估，不需要時應當盡早拔除導管。(9)導管不宜常規更換，特別是不應當為預防感染而定期更換中心靜脈導管。

2 結 果

78例均一次置管成功，未發生氣胸、血胸、滲漏、皮膚種植轉移等并發癥，也無一例發生院內感染，置管時間為5～21 d，平均12.5 d，拔管后1～3 d引流口愈合。

3 討 論

惡性胸腔積液是惡性腫瘤常見的并發癥[1]，如不及時治療，患者平均生存期不超過3個月[2]。使用胸穿抽液法操作簡單，癥狀緩解快，但100%可在短期內復發[3]，結果需反復穿刺抽液，既增加患者痛苦，也增加了醫院感染的發生率；傳統引流術所用胸腔管的管徑粗，患者痛苦，且不能隨意活動，又易出現皮下氣腫、滲漏、出血、感染等并發癥[4]；使用中心靜脈導管胸腔閉式引流克服了上述兩種方法的缺點，具有創傷小、并發癥少、依從性好的優點，同時胸腔內給藥，具有雙途徑抗癌作用[5]，明顯改善患者生活質量，值得臨床推廣。中心靜脈導管胸腔閉式引流是一種侵入性操作，是引起醫院感染的高危因素，所致感染稱為導管相關性感染(Catheter related infection，CRI)。引起CRI有四種來源：皮膚插管部位、導管接頭、其他威染灶的血行播散以及藥物污染，前兩者是重要的感染來源，其百分比分別占CRI的50%與40%[6]。因此，無菌操作特別是穿刺點皮膚的消毒與日常護理、導管接頭的消毒與護理至關重要，筆者認為必須制定嚴格的無菌操作規程，例如帶手套前應該洗手，因為醫護人員手帶菌率特別高；穿刺點透明敷料應定期更換；若見污染時應當立即更換。對導管接頭進行消毒時應使用有力擦拭，才能將粘附在接頭粗糙表面的微生物去除；沖管時不應使用不間斷的沖洗方法而應使用脈沖式的沖洗方法，即推一下、停一下的方法，使等滲鹽水在導管內形成小旋渦，有利于把附著在導管壁上的殘留物沖洗干凈，正是由于嚴格的消毒無菌管理，最大限度的保證了患者的醫療安全。

[1]Sahn SA.Management of malignant pleural effusions[J].Monaldi Arch Chest Dis,2001,56(5)：394-399.

[2]Miandoab NS.Malignant leural effusion carrent and evolving approaches for its diagnosis and management[J].Lung cancer,2006,54(1)：1-9.

[3]廖文英.中心靜脈導管胸腔閉式引流治療惡性胸腔積液[J].中華現代臨床護理學雜志,2010,5(6)：367-368.

[4]陸淑梅.中心靜脈導管用于惡性胸腔積液引流的療效觀察與護理[J].中國現代藥物應用,2010,1(1)：202.

[5]王虛實,張 玲,張 敏,等.順鉑聯合生物效應調節劑治療惡性胸腔積液68例的療效觀察[J].腫瘤防治研究,2003,30(5)：432.

[6]徐秀華.臨床醫院感染學[M].長沙：湖南科學技術出版社,2005：360-364.